Forebyggelse og behandling af tryksår

• At forebygge trykspor og tryksår hos borgerne i Skive Kommune. Dette gøres ved systematisk anvendelse af Nortons screeningsredskab som ligger i Nexus.

Plejecentre:

• Alle beboere på Plejecentre og alle nye borgere på midlertidige pladser

Hjemmeplejen:

• Immobile, sengeliggende og svækkede borgere i eget hjem

• Et tryksår, også kaldet for liggesår, siddesår eller decubitus, er et område på huden, som er eller har været udsat for tryk over længere tid.
• Borgere der er sengeliggende, siddende i kørestol eller som ikke er i stand til at lave stillingsskift er i særlig risiko for at udvikle tryksår.

• Alle borgere i målgruppen skal tryksårsscreenes ved første kontakt til plejepersonale, enten i eget hjem eller på plejecenter.
• Anvend og udfyld Nortons screeningsredskab, som findes under "UDREDNING" i Nexus.

PDF-TRYKSÅRSSCREENING - NORTONSKALAEN

• Screening skal indenfor 24 timer ved udsatte borgere
• Mindre udsatte borgere kan man vente til først kommende hverdag eller i forbindelse med indflytningssamtale.

• Efter første screening, vil borgerne blive placeret i meget lav, lav, middel eller høj risiko. Ud fra denne placering, vil der komme en anbefaling, om hvornår borgeren skal revurderes, samt hvilke tiltag der skal sættes i værk.

• Der skal yderligere foretages en revurdering af tryksårsscreeningen:

  • Ved udskrivelse fra sygehus
  • Efter akut sygdomsforløb
  • Ved ændringer vedrørende:
    • Ernæringstilstand
    • Hudens tilstand
    • Funktionsniveau
    • Inkontinens
    • Psykisk tilstand

• Hos borgere i risiko for tryksår vurderes behov og udarbejdes planer for:
  • anvendelse af trykaflastende og trykfordelene hjælpemidler
  • lejrings-/stillingsskifte og mobilisering
  • ernæring
• Handlingerne laves på baggrund af HUSK-tjeklisten. Tjeklisten beskriver fire elementer, man systematisk skal være opmærksom på i dagligdagen. 
  • HUD
  • UNDERLAG
  • STILLINGSSKIFTE
  • KOST

Se mere under:

HUSK-tjeklisten

• Hvis der er observeret trykspor / tryksår, bør der tages kontakt til sagsbehandlende ergo angående aflastende tiltag 
  • Det er vigtigt at Norton skalaen er udfyldt i Nexus før der tages kontakt
  • Send advis til "hjælpemidler" att. sagsbehandlende ergoterapeut
  • Oplys følgende:
    
    • Præcis placering af såret
    • Sårets omfang og stadie
    • Hvilke tiltag er igangsat for at undgå udvikling af såret. F.eks. lejring
    • Hvor meget sidder / ligger borgeren
    • Skrider borgeren ned i sengen eller frem på sædet i kørestolen/længestolen?
• Igangsættelse af relevante tiltag i form af aflastning og behandling

Tryksårskategorier

Tryksår inddeles i kategorier, efter hvor udbredt skaden er i dybden af vævet.

Tryksår inddeles i kategorierne 0-4.

• Kategori 0:
  Rødme af huden. Rødme af huden, som forsvinder ved fingertryk. Dette kan være smertefuldt for borgeren, hvis borger har normal følesans. Tryksporet vil forsvinde ved aflastning.
• Kategori 1:
  Rødme af huden, som ikke forsvinder ved finger tryk. Området kan være kløende og smertefuldt. Området kan føles varmt og enten svampet eller hårdt, når man rører ved det. Det er overfladisk og forsvinder efter kort tid, når trykket er fjernet.
• Kategori 2:
  Huden kan allerede være nedbrudt eller faldet af, det kan enten være det yderste hudlag eller dybere hudlag. Tryksåret er nu et åbent sår, en blære eller en hudafskrabning. Huden omkring såret kan være misfarvet i enten rød eller lilla farve.
• Kategori 3:
  Tryksår med skader, der er nået ned til vævet under huden, hvor det kan skabe et kraterlignende sår.
• Kategori 4:
  Den mest alvorlige og kompliceret kategori. Her er et stort område af huden mistet. Komplikationerne, kan være at der er skader på underliggende muskler, knogler og sener og led. Der er yderligere stor risiko for infektioner.

• Hurtig indsats med et trykaflastende produkt, hvis der observeres et trykspor/tryksår, kræver at produktet er let tilgængeligt for alle medarbejdere.
• Produkterne er en-patients og oppustelige lejringspuder, som efter brug skal bortskaffes. Produkterne fylder meget lidt på depotet og er lette at transportere. Produkterne har en begrænset levetid, hvorfor det efter ca. 6-8 uger bør udskiftes eller erstattes af et andet bevilget hjælpemiddel.
• Akuttasken skal være tilgængelig for alle ansatte i Pleje og Omsorg i Skive Kommune, og vil være at finde på sygeplejedepoterne.
• Den depotansvarlige er ansvarlig for at bestille manglende varer til akuttasken. Varenr. kan findes i akuttasken.
• Det er medarbejdernes ansvar at informere den depotansvarlige om, at de har taget et akutprodukt eller hvis der er mangler i tasken.
• I et samarbejde mellem sårsygeplejerske og sagsbehandlende terapeut, har vi udvalgt Levabo trykaflastende produkter.

Social- og sundhedshjælpere er ansvarlig for:

• at alle borgere bliver screenet for, om de er i risikogruppen for tryksår.
• at videregive oplysninger til sygeplejerske ud fra tryksårsscreeningen, hvis borgeren er i middel eller høj risiko, samt hvis der observeres trykspor eller tryksår. Samt ved tvivlsspørgsmål.
• Løbende at lave en vurdering af borgerens almen tilstand og behovet for ny tryksårsscreening.
• at forflytninger udføres uden at huden belastes unødigt.
• at benytte aflastende lejring og stillingsskifte.
• at dagligt tjekke hud for trykspor og indsætte et akutprodukt, hvis der observeres trykspor/tryksår.
• at tage kontakt til sagsbehandlende terapeuter, hvis der er tvivl om borgeren har de rette trykaflastende hjælpemidler.
• Bruge HUSK hjælpekort

Social- og sundhedsassistenter er ansvarlig for:

Det samme som SSH og derudover:

• Udarbejde en plan for tiltag ift. resultatet af tryksårsscreeningen.

Sygeplejerske er ansvarlig for:

• at vurdere, ud fra tryksårsscreeningen, om der er behov for en sygeplejefaglig indsats.
• at gennemføre planlægning og systematisk opfølgning på de igangsatte indsatser.
• kontinuerlig opfølgning af, om der er lavet den rette dokumentation ved den enkelte borger.
• at give råd og vejledning til plejepersonale ud fra tryksårsscreeningen.
• at vurdere om der er behov for, at andre samarbejdspartnere, f.eks. egen læge, diætist mfl. inddrages.
• Oprette tilstand og handlingsanvisninger på risikopunkterne i samarbejde med plejepersonalet.

Sagsbehandlende terapeuter er ansvarlige for:

• at vurdere om de tryksårsforebyggende hjælpemidler der er bevilget, svarer overens med tryksårsscreeningen, efter henvendelse fra pleje personalet/sygeplejersker.
• udlevering og opfølgning ift. tryksårsforebyggende hjælpemidler. (1)

• Screening dokumenteres i Nexus under "UDREDNING" --> "Tryksår - Nortons screeningsredskab"
• Dokumentation af tryksår / trykspor skal skrives i fagligt notat eller handlingsanvisning. Her beskrives  tryksårskategorien og placeringen samt aflastende tiltag / sårpleje.

Ledelsen

• Er ansvarlig for at plejepersonalet er instrueret og oplært i opgaven. 

Medarbejderen

• Er ansvarlig for at udføre opgaven jf. instruksen.
• Udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
• Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt.

Gældende fra: Marts 2017

Seneste revisionsdato: Marts 2023

Næste revisionsdato: Marts 2026

Udarbejdet af: Sårsygeplejersker i Pleje og Omsorg

Godkendt af: Instruksgruppen