Opstartssamtale - gældende for Sygeplejen i HjemmeplejenGældende for nye borgere - se særskilt dokument sendt ud i områderne.    Opfølgning efter udskrivelse/hjemkomst fra MTO - kendt borgerSygeplejersken skal ved opfølgning efter udskrivelse og/eller hjemkomst fra MTO, gennemgå borgerens oplysninger og sikre, at dokumentationen er opdateret og relevant. Sygeplejersken skal Gennemgå og acceptere udskrivningsrapporten og sikre at relevante oplysninger dokumenteres relevante steder i journalen. Vurdere og opdatere borgerens tilstande, så de afspejler den aktuelle helbredsmæssige situation efter udskrivelse/hjemkomst. Oprette/opdatere relevante handlingsanvisninger, så medarbejdere har en tydelig vejledning til den videre indsats hos borgeren. Kontrollere oplysninger om pårørende ift. om pårørende er registreret korrekt og om der fortsat er samtykke til at pårørende må kontaktes. Oprette/udfylde/tjekke op på APV. Er borger udskrevet med 96 timers behandlingsansvar - hvis sikre at dette fremgår som indsats. Overvej behov for udlevering af relevante pjecer eller skriftlig informationsmateriale til borger og/eller pårørende. (Gældende for sygeplejen i Hjemmeplejen) Hvis sygeplejersken vurderer, at der er behov for yderligere opfølgning eller sygeplejefaglig udredning ved kontaktsygeplejersken, skal der sendes en opgave til koordinator.Opstart af doseringAfklaring af følgende inden opstart: Sikre at borger har doseringsæsker til minimum 2 uger. Er rehabilitering eller dosispakket medicin en mulighed? (husk at dokumentere dette i aktuel Tilstand). Kan borger komme i sygeplejeklinik?(kun relevant i hjemmeplejen). Udfyldelse af skemaet "Medicininformation". Sikre at egen organisation er tilknyttet medicinlisten. Tilføj valgte apotek under kontaktinformation (tilknyttes under borgerinformation --> kontakter) Sygeplejefaglig udredning + årlig medicingennemgang Sygeplejefaglig udredning: Ved en sygeplejefaglig udredning skal sygeplejersken foretage en samlet vurdering af borgerens aktuelle helbredstilstand, funktionsevne, behov for sygeplejeindsatser samt behov for opfølgning og koordinering. Sygeplejersken skal gennemgå og vurdere følgende: Sygeplejefaglige tilstande Gennemgå borgerens aktuelle sygeplejefaglige tilstande. Vurdere om tilstandene fortsat er relevante, dækkende og opdaterede. Opdatere tilstande. (opdatering af opfølgningsdato i Tilstanden, justeres af sygeplejekoordinator eller centersygeplejerske). Handlingsanvisninger og indsatser: Gennemgå borgerens eksisterende sygeplejefaglige handlingsanvisninger. Opdatere handlingsanvisninger, så de er aktuelle, konkrete og anvendelige for medarbejderne. Gøre sygeplejehandlingsanvisninger inaktive, hvis ikke de længere er relevante. Gennemgå bestilte indsatser og vurdere om de fortsat aktuelle? Afslutte eller justere indsatser, der ikke længere svarer til borgerens behov. Helbred og vitale værdier: Mål blodtryk og puls + vægt (% nødvendigt hvis det gøres kontinuerligt). Sikre at Helbredsoplysninger under Generelle oplysninger er udfyldt og opdateret. sd.skive.dk Pårørende og samtykke: Sikre at telefonnumre og kontaktoplysninger på pårørende er opdateret. Kontrollere om der fortsat foreligger samtykke til, at pårørende må kontaktes. Genoplivning: Vurdere om det er relevant at drøfte borgerens ønsker om genoplivning? Dokumentere relevante oplysninger i journalen efter gældende praksis:Læge fravælger/registrere fravalg af genoplivining.         Borger registrere selv fra valg af genoplivning. APV og arbejdsmiljø: Kontrollere om der er udfyldt APV. Sikre at der er oprettet relevant opgave til den tilhørende APV. Praktiske forhold: Opfordre borger/pårørende til at anskaffe et termometer. Ved borgere i hjemmeplejen opfordres borgere og/eller pårørende til at have 1-2 urinprøveglas i hjemmet.     Årlig medicingennemgang (hvis plejen håndterer borgerens medicin) Medicinlisten gennemgås - hvis muligt i samarbejde med borger. Er indsatsen fortsat aktuel, kan den afsluttes, ændres i frekvens? Er rehabilitering eller dosispakket medicin en mulighed? (husk at dokumentere dette i beskrivelsesfeltet i aktuel Tilstand) (hjemmeplejen) Er borger kandidat til at komme i sygeplejeklinikken?(husk at dokumentere dette i beskrivelsesfeltet i aktuel Tilstand) Er relevant handlingsanvisning opdateret? Opmærksomhed på risikopræparater - er det beskrevet i tilstand og evt. handlingsanvisning? Er der labels med navn og cpr-nr. på æskerne. Er skemaet "Medicininformation" opdateret og fortsat gældende? Struktureret opfølgning på delegeret sygeplejeI forbindelse med opfølgning på den konkrete opgave, opfordres man til at mødes med sosu personalet i hjemmet for at sikre faglig sparring  omkring opgaven. Er den delegeret indsats fortsat relevant ift. borgerens tilstand? Kan den afsluttes, ændres i frekvens, er der rehabiliteringspotentiale? (Hjemmeplejen) Er sygeplejeklinik en mulighed? Opdatere beskrivelsesfeltet i Tilstanden. Er handlingsanvisningen opdateret. Der skal være handlingsanvisning på alle delegeret indsatser. Vurder om der er behov for tættere opfølgning i en periode. (Hjemmeplejen) Send opgave til teamkoordinator om ændringer i hjælpen. (Plejebolig) Sygeplejersken planlægger selv næste struktureret opfølgning.