Formål
- Sikre at journalføringspligten i sundhedsloven opretholdes.
Forløb
- Opret grundforløb ”Pleje, visitation og sundhed”
- Opret forløb ”FSIII”
Følgende oprettes under ”IKKE tilknyttet forløb”
Patient data
- Patientens navn og cpr-nr.
Følgende punkter findes under OVERBLIK ”Sundhedsfaglige kontakter og pårørende”:
- Relevante organisationsleverandører
- Interne brugere (dvs. sundhedsfaglige kontaktpersoner)
- Eksterne kontaktpersoner
- Pårørende
FMK
- Tilknytning af FMK – kun såfremt personalet har med borgerens medicin at gøre.
Evt. se instruks medicinhåndtering - Egen læge
- Apotek
Medicininformation
- Medicininformation (skal kun oprettes 1) (status udfyldt) - her SKAL dato for næste medicingennemgang fremgå (planlæg opgave)
Findes under ”Aktuel Medicin”
- Er medicininformation IKKE oprettet, oprettes den under ”Overblik” -> ”FSIII Supplerende sagsoplysninger”
- Kan efterfølgende ses under ”Aktuel Medicin”
Basis-skemaer
Udfyldelse af nedenstående skemaer:
- Cave/overfølsomhed (status aktiv) – udfyldes hvis relevant. - Cave - medicinsk overfølsomhed. - Overfølsomhed - allergisk ift. ex. mad, pollen.
- Livsafslutning (status aktiv) – ift. behandlingsniveau og fravalg af genoplivning. - Udfyldes på alle beboere i Plejebolig og i hjemmeplejen hos borgere hvor det skønnes relevant (Stillingstagen til fravalg af genoplivningsforsøg og behandlingsniveau gælder kun med dokumentation af lægens MedCom, lægens navn og dato)
- Basis APV (status udfyldt)
- Juridiske oplysninger (status aktiv) – udfyldes hvis relevant
Findes under OVERBLIK – ”Supplerende oplysninger”
Andre skemaer
- Smittefare – udfyldes hvis relevant
- Risikovurdering - udfyldes hvis relevant
Findes under OVERBLIK – ”Supplerende oplysninger”
Følgende oprettes under ”FSIII Forløb”
Funktionsevnetilstande
Der udfyldes kun de Tilstande der er aktuelle.
(Er borgeren selvhjulpen ved hjælp af hjælpemiddel er scoringen 0 og tilstanden ikke aktuel.)
Beskrivelse af funktionsevnetilstande FS III - Guide til niveauer oktober 2018
På plejecentre (udfyldes og opdateres af)
- Visitator (kun ifm. indflytning)
- Social- og sundhedsassistent
- Opdateres af SSH – skal godkendes af SSA
Hjemmeplejen (udfyldes og opdateres af)
- Visitator
- Teamkoordinator
- Opdateres af social- og sundhedsassistent
- Opdateres af SSH – skal godkendes af teamkoordinator
Nedenstående punkter i en funktionsevnetilstand udfyldes:
Nuværende niveau: 0-4
Fagligt notat:
- B – behov
- Å – årsag til funktionsnedsættelse
- S – hvilke symptomer + overordnet behov for hjælp
Forventet niveau: 0-4
Borgerens vurdering (borgerens egne ord):
- Udførsel
- Betydning af udførsel
- Borgerens forventning og mål
------
- Revideres ved ændringer eller som minimum
- Hvert ½ år ved personlig pleje
- x 1 årligt ved rengøring
Boligens indretning (udfyldes af):
- visitator
- sagsbehandlende terapeuter
- plejepersonalet
Udfyldes ved:
- problemstillinger i hjemmet ifm. anmodning om personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler.
Helbredstilstande
Udredes – kun hvis der er sygepleje.
Beskrivelse af helbredstilstande (PDF-fil)
Plejebolig (udfyldes af)
- Sygeplejerske
- Må opdateres af social- og sundhedsassistent
Hjemmeplejen (udfyldes af)
- Sygeplejerske
- Må opdateres af social- og sundhedsassistent
Jævnfør lovgivningen skal man tage udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige områder (44 tilstande). Her dokumenteres de tilstande der er nødvendige for en god og sikker pleje og behandling - dvs. at der kan være aktuelle og potentielle tilstande. - der kan med fordel tage udgangspunkt i borgerens medicinliste hvis den er tilgængelig.
Sygeplejefaglig udredning - skema
- Aktuelle tilstande: de udløser en sygeplejeindsats – alle punkter i tilstanden beskrives/udfyldes og gemmes som ”Aktiv”.
- Potentielle tilstande: udløser ikke en sygeplejeindsats, men relevant ift. at udføre en god og sikker pleje og behandling.
Kan også være medicin, som borgeren får ifm. medicinadministration.
I det Faglige notat på tilstanden beskrives den potentielle tilstand og gemmes som ”Potentiel”.
- Der er interval for systematisk opfølgning på en konkret tilstand og visiterede sygeplejeindsats - se særskilt oversigt over dette.
- En systematisk gennemgang af de 12 sygeplejefaglige problemområder (sygeplejefaglig udredning) varetages som minimum x 1 årligt eller ved markante ændringer.
- Er en aktuel eller potentiel tilstand ikke længere relevant, opdateres den og gemmes som ”Inaktiv”
Nedenstående punkter i en Helbredstilstand udfyldes:
Nuværende vurdering: prosatekst – (hvordan er nuværende tilstand)
Fagligt notat:
- P – problem
- Å – årsag
- S – symptomer + overordnet behov for hjælp
Hvem er behandlingsansvarlig læge – aftaler for kontroltider v. egen læge, speciallæge eller ambulatorium.
Dokumentation af patientens samtykke til den konkrete indsats, som borgeren skal have hjælp til.
Forventet vurdering: prosatekst – (den forventede tilstand) eller ordene Forbedring, forværring eller uændret
Generelle oplysninger
- Borgers egne ord
- Udfyldes af alle medarbejdere hvor de kan (% helbredsoplysninger)
- Sygeplejersken er ansvarlig for udfyldelse af ”helbredsoplysninger”
Vejledning til udfyldelse af Generelle oplysninger (PDF-fil)
Under Helbredsoplysninger dokumenteres:
- I punktform – angives borgers aktuelle eller tidligere sygdomme og handikap, der har betydning for borgerens situation. Ved angivne sygdomme dokumenteres det hvor oplysningerne stammer fra (ex. medcom dd.dd)
Skabelon for udfyldes af helbredsoplysninger:
- aktuelle eller tidligere sygdomme + hvor oplysninger stammer fra
- aktuelle eller tidligere sygdomme + hvor oplysninger stammer fra
- Samtykke: Er borger i stand til at give et informeret samtykke indenfor sundhedsfaglige og økonomiske forhold. Hvis ikke, hvem giver så det stedfortrædende samtykke på borgerens vegne.
- Beskriv briller, høreapparater og tandstatus hvis ikke det står beskrevet i en helbredstilstand, fordi der er en aktuel eller potentiel sygeplejeproblemstilling.
- Vaccination
GPS Skema
- Udfyldes hvis borger har GPS
- Billede dokumentation efter samtykke fra borger eller pårørende
Vejledning til ansøgning om GPS til borger
Findes under OVERBLIK – ”FSIII – bolig, APV, GPS og nødkalder”
Specialefunktion
Dokumentationsansvar for demenskoordinator, ernæringssygeplejerske, kompressionssygeplejerske, kontinenssygeplejersker, mestring og sårsygeplejersker:
Indsatsmål
• Oprettelse af indsatsmål til alle indsatser
• Ifm. delegering af en sygeplejeindsats, opretter sygeplejerske indsatsmål – herefter er ssh/ssa ansvarlig for opdatering af målet.
Handlingsafvisning
Hvornår skal der oprettes en handlingsanvisning
- Døgnrytmeplaner oprettes hvis der er visiteret personlig og praktisk hjælp
- Oprettes ved sundhedsfaglig problemstilling der følges tæt.
- Oprettes på kroniske sygdomme der følges tæt.
- Oprettes på den Tilstand hvor der er ordineret pn medicin.
- Klippekortsordning
- I handlingsanvisning kan det anføres hvilken Tilstand løbende observationer relateres til.
- Døgnrytmeplan – heri kan sygeplejeindsatser beskrives hvis ikke det kræver en tæt opfølgning.
- Ifm. delegering af sygeplejeindsats, opretter spl handlingsanvisning hvorefter ssa er ansvarlig for opdatering.
Målinger
Udfyldes hvis der er sygepleje:
- BT og Puls angives på alle borgere
- Vægt angives på alle borgere
- Respirationsfrekvens angives på borgere med respirationsproblemer
Magtanvendelse
- Magtanvendelse – udfyldes hvis relevant
Findes under OVERBLIK – ”Magtanvendelse - Omsorg
APV hjælpemidler
- Oprettes hvis der bestilles APV hjælpemidler
Findes under OVERBLIK – ” FSIII – Bolig, APV, GPS og Nødkalder”
Observationsnotat anvendes
- Borgerrelaterede observationer
- Dokumenteres KUN:
- Ved ændringer ift. det allerede beskrevet
- Ved planlagt opgave der kræver dokumentation af nogle observationer
- Har borger ex. været dårlig eller generelt anderledes end normalen, dokumenteres en observation hvis/når borger igen er som vanligt.
- Giver observationen anledning til ændring i handlingsanvisning --> opdateres dette i stedet for en observation.
- Giver observationen anledning til ændringer i tilstandsbeskrivelse opdateres dette i stedet for en observation --> send ”opgave” til teamkoordinator eller sygeplejerske omkring ændringer.
- Relateres til en eller flere relevante tilstande
Udarbejdelse af instruks og revision
Gældende fra: September 2016
Seneste revisionsdato: Juli 2023
Næste revisionsdato: Juli 2026
Udarbejdet af:
- Sygeplejerske Dorte Pedersen
Godkendt af: Instruksgruppen