Sådan oprettes journalen

Funktionsevnetilstande Der udfyldes kun de Tilstande der er aktuelle. (Er borgeren selvhjulpen ved hjælp af hjælpemiddel er scoringen 0 og tilstanden ikke aktuel.) Beskrivelse af funktionsevnetilstande FS III - Guide til niveauer oktober 2018 På plejecentre (udfyldes og opdateres af) Visitator (kun ifm. indflytning) Social- og sundhedsassistent Opdateres af SSH – skal godkendes af SSA Hjemmeplejen (udfyldes og opdateres af) Visitator Teamkoordinator Opdateres af social- og sundhedsassistent Opdateres af SSH – skal godkendes af teamkoordinator Nedenstående punkter i en funktionsevnetilstand udfyldes: Nuværende niveau: 0-4 Fagligt notat: B – behov Å – årsag til funktionsnedsættelse S – hvilke symptomer + overordnet behov for hjælp Forventet niveau: 0-4 Borgerens vurdering (borgerens egne ord): Udførsel Betydning af udførsel Borgerens forventning og mål ------ Revideres ved ændringer eller som minimum Hvert ½ år ved personlig pleje x 1 årligt ved rengøring Boligens indretning (udfyldes af): visitator sagsbehandlende terapeuter plejepersonalet Udfyldes ved: problemstillinger i hjemmet ifm. anmodning om personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler. HelbredstilstandeUdredes – kun hvis der er sygepleje. Beskrivelse af helbredstilstande (PDF-fil) Plejebolig (udfyldes af) Sygeplejerske Må opdateres af social- og sundhedsassistent Hjemmeplejen (udfyldes af) Sygeplejerske Må opdateres af social- og sundhedsassistent Jævnfør lovgivningen skal man tage udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige områder (44 tilstande). Her dokumenteres de tilstande der er nødvendige for en god og sikker pleje og behandling - dvs. at der kan være aktuelle og potentielle tilstande. - der kan med fordel tage udgangspunkt i borgerens medicinliste hvis den er tilgængelig. Sygeplejefaglig udredning - skema Aktuelle tilstande: de udløser en sygeplejeindsats – alle punkter i tilstanden beskrives/udfyldes og gemmes som ”Aktiv”. Potentielle tilstande: udløser ikke en sygeplejeindsats, men relevant ift. at udføre en god og sikker pleje og behandling.Kan også være medicin, som borgeren får ifm. medicinadministration.I det Faglige notat på tilstanden beskrives den potentielle tilstand og gemmes som ”Potentiel”. Der er interval for systematisk opfølgning på en konkret tilstand og visiterede sygeplejeindsats - se særskilt oversigt over dette. En systematisk gennemgang af de 12 sygeplejefaglige problemområder (sygeplejefaglig udredning) varetages som minimum x 1 årligt eller ved markante ændringer. Er en aktuel eller potentiel tilstand ikke længere relevant, opdateres den og gemmes som ”Inaktiv” Nedenstående punkter i en Helbredstilstand udfyldes: Nuværende vurdering: prosatekst – (hvordan er nuværende tilstand) Fagligt notat: P – problem Å – årsag S – symptomer + overordnet behov for hjælp Hvem er behandlingsansvarlig læge – aftaler for kontroltider v. egen læge, speciallæge eller ambulatorium. Dokumentation af patientens samtykke til den konkrete indsats, som borgeren skal have hjælp til. Forventet vurdering: prosatekst – (den forventede tilstand) eller ordene Forbedring, forværring eller uændret Generelle oplysninger Borgers egne ord Udfyldes af alle medarbejdere hvor de kan (% helbredsoplysninger) Sygeplejersken er ansvarlig for udfyldelse af ”helbredsoplysninger” Vejledning til udfyldelse af Generelle oplysninger (PDF-fil) Under Helbredsoplysninger dokumenteres: I punktform – angives borgers aktuelle eller tidligere sygdomme og handikap, der har betydning for borgerens situation. Ved angivne sygdomme dokumenteres det hvor oplysningerne stammer fra (ex. medcom dd.dd) Skabelon for udfyldes af helbredsoplysninger: aktuelle eller tidligere sygdomme + hvor oplysninger stammer fra aktuelle eller tidligere sygdomme + hvor oplysninger stammer fra Samtykke: Er borger i stand til at give et informeret samtykke indenfor sundhedsfaglige og økonomiske forhold. Hvis ikke, hvem giver så det stedfortrædende samtykke på borgerens vegne. Beskriv briller, høreapparater og tandstatus hvis ikke det står beskrevet i en helbredstilstand, fordi der er en aktuel eller potentiel sygeplejeproblemstilling. Vaccination GPS Skema Udfyldes hvis borger har GPS Billede dokumentation efter samtykke fra borger eller pårørende Vejledning til ansøgning om GPS til borger Findes under OVERBLIK – ”FSIII – bolig, APV, GPS og nødkalder”SpecialefunktionDokumentationsansvar for demenskoordinator, ernæringssygeplejerske, kompressionssygeplejerske, kontinenssygeplejersker, mestring og sårsygeplejersker: Læs mere om Dokumentation - specialfunktionerIndsatsmål• Oprettelse af indsatsmål til alle indsatser• Ifm. delegering af en sygeplejeindsats, opretter sygeplejerske indsatsmål – herefter er ssh/ssa ansvarlig for opdatering af målet.HandlingsafvisningHvornår skal der oprettes en handlingsanvisning Døgnrytmeplaner oprettes hvis der er visiteret personlig og praktisk hjælp Oprettes ved sundhedsfaglig problemstilling der følges tæt. Oprettes på kroniske sygdomme der følges tæt. Oprettes på den Tilstand hvor der er ordineret pn medicin. Klippekortsordning I handlingsanvisning kan det anføres hvilken Tilstand løbende observationer relateres til. Døgnrytmeplan – heri kan sygeplejeindsatser beskrives hvis ikke det kræver en tæt opfølgning. Ifm. delegering af sygeplejeindsats, opretter spl handlingsanvisning hvorefter ssa er ansvarlig for opdatering. Læs om Klippekortsordning - dokumentationMålingerUdfyldes hvis der er sygepleje: BT og Puls angives på alle borgere Vægt angives på alle borgere Respirationsfrekvens angives på borgere med respirationsproblemer Magtanvendelse Magtanvendelse – udfyldes hvis relevant Findes under OVERBLIK – ”Magtanvendelse - OmsorgAPV hjælpemidler Oprettes hvis der bestilles APV hjælpemidler Findes under OVERBLIK – ” FSIII – Bolig, APV, GPS og Nødkalder”Observationsnotat anvendes Borgerrelaterede observationer Dokumenteres KUN: Ved ændringer ift. det allerede beskrevet Ved planlagt opgave der kræver dokumentation af nogle observationer Har borger ex. været dårlig eller generelt anderledes end normalen, dokumenteres en observation hvis/når borger igen er som vanligt. Giver observationen anledning til ændring i handlingsanvisning --> opdateres dette i stedet for en observation. Giver observationen anledning til ændringer i tilstandsbeskrivelse opdateres dette i stedet for en observation --> send ”opgave” til teamkoordinator eller sygeplejerske omkring ændringer. Relateres til en eller flere relevante tilstande Referencer Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler 2018Udarbejdelse af instruks og revisionGældende fra: September 2016 Seneste revisionsdato: Juli 2023 Næste revisionsdato: Juli 2026 Udarbejdet af: Sygeplejerske Dorte Pedersen Godkendt af: Instruksgruppen