SSH dokumentation i journal

Dagligt hos kendt borger:

• Hvad står der i besøget?
• Indsatsmål
• Handlingsanvisninger / Døgnrytmeplaner
• Observationer

Jævnligt hos ukendt / kendt borger:

• Aktuelle Funktionsevnetilstande
• Aktuelle Helbredstilstande

Hvis ukendt borger kan følgende være relevant:

• Generelle oplysninger
• Livsafslutning
• Smitte (hvis aktuelt)
• Risikovurdering (hvis aktuelt)
• GPS

• Udfyldes af alle faggrupper. Det er kontaktpersonens ansvar at alt er udfyldt - dog ikke helbredsoplysninger (sygeplejerskens ansvar)
• Udfyldes med borgers egne ord
• Findes under ”Overblik”→ ”FSIII – Generelle oplysninger”

Vejledning til udfyldelse af Generelle oplysninger

• Indsatsmål ift. den personlige og praktiske hjælp – der skal foreligge indsatsmål til alle visiterede indsatser
• Udfylde/opdatere indsatsmål i samarbejde med SSA, teamkoordinator eller mestring

• Døgnrytmeplan
• Handlingsanvisninger på f.eks. forflytning, rehabiliterende sigte, klippekort
• Ændre i/opdatere evt. i samarbejde med SSA eller koordinator
• % sygeplejehandlingsanvisninger

Klippekortsordning – vejledning

• Skal være borgerrelaterede observationer
• Dokumenteres KUN:
  • hvis der er afvigeler i forhold til det der allerede er beskrevet
  • hvis tingene igen normaliseres efter der har været afvigelser fra normalen
  • den planlagte opgave kræver dokumentation af nogle observationer
• Giver det observerede anledning til ændring i f.eks. døgnrytmeplan, opdateres dette i stedet for en observation
• Relateres til en eller flere relevante tilstande

• Opdatere det faglige notat i en Funktionsevnetilstand – skal godkendes af SSA (på plejecentre) eller teamkoordinator (i hjemmeplejen)

• Beskrivelse af funktionsevnetilstande - åbner som pdf

• Nedenstående punkter i en funktionsevnetilstand kan SSH opdatere:

Nuværende niveau: 0-4

• • Fagligt notat:
    • B – behov
    • Å – årsag til funktionsnedsættelse
    • S – hvilke symptomer + overordnet behov for hjælp

Forventet niveau: 0-4

• • Borgerens vurdering: (borgerens egne ord)
    • Udførsel
    • Betydning af udførsel
    • Borgerens forventning og mål

Opret opgave til koordinator:

• Ved ændringer til Tilstandsbeskrivelsen med henblik på afslutning, reducering eller øgning af hjælp til borgeren – henvis til observation eller opdateret tilstandsbeskrivelse

Opret opgave til egen organisation

• Til sikring af opfølgning på personlig pleje og praktisk hjælp
• Til påmindelse om evt. bestilling af bleer, transport m.m.

Vejledning til opgaver - åbner som pdf på skive.dk

Udfyldes ved:

• Problemstillinger i hjemmet i forbindelse med anmodning om personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler

Findes under OVERBLIK → ” FSIII – Bolig, APV, GPS og Nødkalder”

• I målinger dokumenteres f.eks. BT, puls, tp, TOBS, vægt, bristolskala m.m.

• Borgers ønsker til den sidste tid f.eks. bisættelse/begravelse, tøj, udfyldelse af min sidste vilje m.m.

• Oprettes når bestilles APV hjælpemidler

Vejviser til bestilling af APV hjælpemidler

Findes under OVERBLIK → ” FSIII – Bolig, APV, GPS og Nødkalder”

• Magtanvendelse – udfyldes hvis relevant
• Findes under OVERBLIK – ”Magtanvendelse - Omsorg”

Gældende fra: Marts 2020

Seneste revisionsdato: August 2023

Næste revisionsdato: August 2026

Udarbejdet af: Sygeplejerske Dorte Pedersen