Orientere sig i forud for besøgDagligt hos kendt borger: Hvad står der i besøget – efterfølgende orientere sig i nedenstående. Indsatsmål. Handlingsanvisninger / Døgnrytmeplaner. Observationer Jævnligt hos ukendt / kendt borger: Aktuelle Funktionsevnetilstande. Aktuelle Helbredstilstande. Hvis ukendt borger kan følgende være relevant: Generelle oplysninger. Livsafslutning Smitte (hvis aktuelt). Risikovurdering (hvis aktuelt) Generelle oplysninger Udfyldes af alle faggrupper (kontaktpersonens ansvar at alt er udfyldt) - dog % Helbredsoplysninger (sygeplejerskens ansvar)   Udfyldes med borgerens egne ord Findes under ”Overblik” og ”FSIII – Generelle oplysninger” Vejledning til udfyldelse af generelle oplysninger  FunktionsevnetilstandeFunktionsevnetilstande udfyldes hvis de er aktuelle (Er borgeren selvhjulpen vha. hjælpemiddel er scoringen 0 og tilstanden ikke aktuel) Beskrivelse af funktionsevnetilstande Funktionsevnetilstande (pdf) På plejecentre Udfyldes og opdateres af: visitator social- og sundhedsassistent opdateres af SSH – godkendes af SSA Hjemmeplejen Udfyldes og opdateres af: visitator social- og sundhedsassistent teamkoordinator opdateres af SSH – godkendes af teamkoordinator Nedenstående punkter i en funktionsevnetilstand udfyldes: Nuværende niveau: 0-4 Fagligt notat: B – behov (Overordnet behov for hjælp) Å – årsag til funktionsnedsættelse S – hvilke symptomer Forventet niveau: 0-4 Borgerens vurdering (borgerens egne ord): Udførelse Betydning af udførelse Borgerens forventning og målBoligens indretningUdfyldes af: visitator sagsbehandlende terapeuter plejepersonalet Udfyldes ved: problemstillinger i hjemmet i forbindelse med anmodning om personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler.OpgaveOpret en opgave til sikring af struktureret opfølgning på Tilstandsbeskrivelsen (funktionsevnetilstande) og nuværende/forventede funktionsniveau. HJEMMEPLEJEN: Teamkoordinator og Visitator PLEJECENTRE: SSA Skal noget ændres, afsluttes? Ellers oprettelse af ny opgave til sikring af næste strukturerede opfølgning? Vejledning til opgaver - åbner som pdf. HJEMMEPLEJEN: Ved ændring i funktionsevnetilstand, som evt. resulterer i ændring af bevilling: Send opgave til teamkoordinator med henvisning til opdateret Tilstandsbeskrivelse – teamkoordinatorerne har dialogen med visitationen omkring hjælp til borgeren HelbredstilstandeBeskriver borgerens helbredsmæssige aktuelle og potentielle problemstillinger på nuværende tidspunkt. Sygeplejersken er ansvarlig for at forholde sig til alle helbredstilstande og oprette aktuelle og potentielle tilstande. SSA: Ved en delegeret sygeplejeopgave til SSA-gruppen –kan/skal SSA opdatere tilstandsbeskrivelsen ift. nuværende situation på relevant Tilstand og godkendes af sygeplejerske Hvis en delegeret sygeplejeindsats skal ændres/afsluttes –SSA opdaterer det faglige notat omkring aktuelle problemstilling i den aktuelle Tilstand og sender opgave til sygeplejersken omkring ændringerne Observeres ny sygeplejeproblemstilling kan SSA oprette og beskrive den aktuelle problemstilling i relevant tilstand og send opgave til sygeplejersken som følger op på dette og evt. bevilliger indsats Nedenstående punkter i en Helbredstilstand udfyldes: Nuværende vurdering: Prosatekst – (hvordan er nuværende tilstand) Fagligt notat: P – problem Å – årsag til problemet S – symptomer + overordnet behov for hjælp Hvem er behandlingsansvarlig læge - aftaler om kontroltider ved egen læge, speciallæger eller ambulatorium. Dokumentation af patientens samtykke til den konkrete indsats, som borgeren skal have hjælp til. Forventet vurdering: Prosatekst – (den forventede tilstand) eller ordene Forbedring, forværring eller uændret.Indsatsmål Oprettelse af Indsatsmål i forhold til den personlige og praktiske hjælp – der skal foreligge indsatsmål til alle visiterede indsatser Delegeres en sygeplejeindsats, opretter sygeplejerske indsatsmål – herefter er SSH/SSA ansvarlig for opdatering af målet Handlingsanvisning Oprette/opdatere på personlig- og praktisk hjælp Oprette på Klippekortsordning – Klippekort dokumentation - åbner som pdf Delegerer sygeplejersken sygeplejeindsats til jer --> opretter de handlingsanvisning på den delegerede opgave SSA opdaterer handlingsanvisning efter aftale med sygeplejersken.OpgaveHjemmeplejen: Opret løbende opgave på indsatsen til sikring af løbende opdatering på tilstandsbeskrivelsen (funktionsevnetilstande), indsatsmål og handlingsanvisning Skal noget ændres, afsluttes? Ellers oprettelse af ny opgave til sikring af næste strukturerede opfølgninger? Vejledning til opgaver (åbner som pdf)MålingerVitale værdier dokumenteres i målinger.Observationer Borgerrelaterede observationer Dokumenteres KUN: Ved ændringer ift. det allerede beskrevet Ved planlagt opgave der kræver dokumentation af nogle observationer Har borger ex. været dårlig eller generelt anderledes end normalen, dokumenteres en observation hvis/når borger igen er som vanligt. Giver observationen anledning til ændring i handlingsanvisning --> opdateres dette i stedet for en observation. Giver observationen anledning til ændringer i tilstandsbeskrivelse opdateres dette i stedet for en observation --> send ”opgave” til teamkoordinator eller sygeplejerske omkring ændringer. Relateres til en eller flere relevante tilstande GPS - Skema Udfyldes hvis borger har GPS Billede dokumentation efter samtykke fra borger eller pårørende Findes under OVERBLIK – ”FSIII – bolig, APV, GPS og nødkalder”Magtanvendelse Magtanvendelse – udfyldes hvis relevant Findes under OVERBLIK – ”Magtanvendelse - Omsorg” APV - HjælpemidlerOprettes hvis der bestilles APV hjælpemidler Findes under OVERBLIK – ” FSIII – Bolig, APV, GPS og Nødkalder” Vejviser til bestilling af APV hjælpemidler Hjælpemidler - vejviser (skive.dk) Basis-skemaer Cave Smitte Vold Livsafslutning Opretter SSA-skemaet --> send opgave til sygeplejerske som godkender dette. OBS borgers ønsker til den sidste tid ex. bisættelse/begravelse, tøj, udfyldelse af min sidste vilje m.m dokumenteres i skemaet "livsafslutning" Medicinliste Opdatere medicinliste med FMK Dispensering via ”dispenseringsfunktionen” i Nexus Dispensering af medicin (pdf)Udarbejdelse af instruks og revisionGældende fra: September 2016 Seneste revisionsdato: Juli 2023 Næste revisionsdato: Juli 2026 Udarbejdet af: Dorte Pedersen (sygeplejerske i det sygeplejefaglige udviklingsteam)