Dokumentationskrav

Fra Sundhedsstyrelsen er der rejst en række krav til indholdet af dokumentationen af de sundhedsfaglige ydelser vi leverer til borgere.

Man taler om Journalføringspligt og – ansvar.

Journalen i Skive kommune hedder aktuelt Nexus og er en fælles tværfaglig journal.

At sikre kontinuitet, sikkerhed, sammenhæng og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af beboere

Desuden er journalen

• Journalen er et vigtigt grundlag for information af borgeren, da den giver mulighed for indblik og inddragelse i egen pleje og behandling.
• Journalen er et vigtigt grundlag i forbindelse med ønske om aktindsigt.
• Journalen kan også have betydning i forbindelse med Sundhedsstyrelsens tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed og ved behandling af klage- og erstatningssager.
• Journalen giver mulighed for at vurdere og udvikle sikkerheden og kvaliteten af det udførte arbejde og bidrager til faglig udvikling.
• Journalen kan også have betydning i forsknings- og uddannelsesøjemed.

Alle autoriserede sundhedspersoner, der som en del af deres virksomhed, foretager behandling af en borger.

Alt personale, der deltager i sygeplejefaglige opgaver i form af observation, behandling og pleje af borgeren.

Det vil sige sygeplejersker, SSA, fysio– og ergoterapeuter samt ikke autoriserede sundhedspersoner SSH, sygehjælpere, plejere og vikarer.

Optegnelser om den sygeplejefaglige pleje og behandling af den enkelte borger.

Herved forstås pleje og sygdomsbehandling, genoptræning eller forebyggelse og sundhedsfremme.

Ved pleje og behandling forstås undersøgelse, identifikation af sygeplejefaglige problemområder, sygdomsbehandling, medicinering, genoptræning, planlagt og udført sundhedsfaglig pleje, forebyggelse, sundhedsfremme, dataindsamling, lindring, information, forebyggelsestiltag og indsatser, der understøtter patientinvolvering, mestring, rehabilitering, recovery og motivation, som indgår i sundhedsfaglig virksomhed rettet mod den enkelte borger.

Observation af borgerens tilstand og effekten af pleje og behandling er også en del af begrebet.

Det gælder for alle patientgrupper. Ved patienter forstås personer, der er i behandling hos en sundhedsperson, uanset om de i det daglige bliver omtalt anderledes, f.eks. som borgere.

Personale skal dokumentere både i forbindelse med den selvstændige opgavevaretagelse og i forbindelse med delegerede opgaver vedrørende pleje og behandling, svarende til den enkeltes faglige kompetencer.

Dokumentationen skal foregå løbende og i umiddelbar tilknytning til planlægningen og udførelsen af den sygefaglige pleje og behandling af borgeren. Altså i forbindelse med eller snarest muligt efter kontakten.

Dato og om nødvendigt klokkeslæt for notatet skal anføres.

Der kan være behov for at rådføre sig med andre sundhedspersoner i forbindelse med pleje og behandling af en borger. den medarbejder som indhenter råd fra en anden sundhedsperson i forbindelse med pleje og behandling af en borger, er ansvarlig for, at rådgivningen journalføres.

Omsorgsjournalen skal indeholde oplysninger om den rådgivende sundhedsperson, herunder dennes navn, titel og evt. arbejdssted. Derudover skal det fremgå, at hvilke oplysninger der er forelagt og det råd der er givet.

Den, der giver et råd i forbindelse med behandlingen af en borger, har ikke selv pligt til at føre journal, men hvis der er omstændigheder, som gør, at den rådgivende sundhedsperson ønsker at føre journal over de råd, der er givet, er der ikke noget til hinder for dette.

Tilsyn af sundhedsperson

Hvis en sundhedsperson anmodes om at tilse borgeren og selvstændigt undersøger eller behandler borgeren, har denne sundhedsperson journalføringspligten i forhold til den behandling, der udføres.

Triageringsmøder / Tavlemøder

Når en konkret borgerbehandling drøftes på en konference, triageringsmøder eller lignende er det som udgangspunkt den sundhedsperson, der fremlægger problemstillingen, som er ansvarlig for, at konferencebeslutningen journalføres. Det kan aftales, at en anden end den fremlæggende sundhedsperson foretager journalføringen.

Stamoplysninger

• Borgerens navn, personnummer og bopæl/opholdsadresse og eventuelt telefonnummer.
  - indflytningsdato.
• Borgerens pårørende/kontaktpersoner. Oplysning om, hvem der er borgerens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes. Det skal også fremgå hvis borgeren ikke ønsker at nærmeste pårørende kontaktes
• Hvis borgeren ikke er i stand til at give samtykke skal det tydeligt fremgå, hvem der kan give samtykke på borgerens vegne. Det kaldes det stedfortrædende samtykke
• Samarbejdspartnere, f.eks. egen læge.
• Særlige forhold, f.eks. kendte allergier.
• Informationer om borgeren har oprettet Livstestamente

Konkrete kontakter med borgeren

Ved hver enkelt kontakt med borgeren skal journalen i relevant omfang indeholde:

• Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten.
• Dato for kontakten.
• Nødvendige observationer og oplysninger om borgerens tilstand.
• Planlagt indsats.
• Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge.
• Beskrivelse og vurdering af resultatet.
• Information og undervisning af borgeren.
• Ændringer i borgerens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen.
• Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv.
• Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf.
• Aftaler med borgeren, pårørende og/eller samarbejdspartnere.
• Overvejelser hvis Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges væsentligt.

Observationsskemaer

• Observationer som f.eks. føres i væske- og ernæringsskemaer eller lignende kan resumeres til journalen. Detaljeringsgraden af disse resumeer beror på en faglig vurdering af borgerens pleje og behandling

Sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient

Det skal som minimum fremgå af journalen om den sygefaglige pleje og behandling, at der er taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for følgende 12 sygeplejefaglige problemområder: Udgangspunktet for den sygeplejefaglige udredning er bland andet den sygeplejefaglige anamnese, hvor borgerens helbredshistorie er opridset.

• Funktionsniveau, f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL
• Bevægeapparat, f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens.
• Ernæring, f.eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af
• Sygdom eller behandling, kvalme og opkastning.
• Hud og slimhinder, f.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv – f. eks. muskler, hår og negle.
• Kommunikation, f.eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.
• Psykosociale forhold, f.eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug og mestring.
• Respiration og cirkulation, f.eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls.
• Seksualitet, f.eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler.
• Smerter og sanseindtryk, f.eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse.
• Søvn og hvile, f.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile.
• Viden og udvikling, f.eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse.
• Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkontinens, obstipation, diarré.

Hvis en eller flere problemområder ikke er aktuelle for den enkelte borger, skal det også fremgå af journalen. Det kan ske med en meget kort angivelse i borgerjournalen, så det længe det blot tydeligt fremgår, at der er sket en vurdering af problemområderne.

Aktuelle problemområder skal nærmere beskrives i relevant omfang med hensyn til de identificerede og bedømte behov og problemer, planlægning, udført pleje og behandling og opnåede resultater.

Opbevaring

• Sygeplejefaglige journaler skal opbevares i mindst 5 år regnet fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

På plejehjem, i plejeordninger, og øvrige behandlings- eller plejesteder, hvor der ikke er lægeligt personale, og hvor der benyttes fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, har stedets ledelse det overordnede ansvar for patientjournalen.

Ledelsen skal blandt andet sikre:

1) at patientjournalen er opbygget og indrettet, så lovgivningens krav om journalføring kan overholdes.

2) at patientjournalen struktureres, så den er overskuelig for de sundhedspersoner, som benytter den.

3) at det til enhver tid inden for opbevaringsperioden er muligt at identificere personale, som ikke fremgår af patientjournalen med navn.

4) skriftlige instrukser for journalføring ved tekniske nedbrud eller i øvrigt ved manglende adgang til patientjournalen.

5) procedurer for, at kun materiale, der er nødvendigt for patientbehandlingen, indgår i patientjournalen.

6) at personale, som benytter behandlingsstedets journal, har de fornødne kompetencer til og muligheder for at journalføre.

7) tilstrækkelig oplæring af personalet i behandlingsstedets journalsystem.

8) den tilstrækkelige tid til journalføring, da den er en del af plejen og behandlingen.

Hvis der skiftes journalsystem, er det ledelsens ansvar, at ovenstående forhold kan overholdes, og at behandlingsstedets personale har adgang til patientforløbets historik samt at personalet er tilstrækkeligt oplært i det nye system.

Den enkelte medarbejder har ansvar for at overholde Journalføringspligten.

Vejledning om sygeplejefaglig journalføring

Gældende fra: 

Seneste revisionsdato: Februar 2022

Næste revisionsdato: Februar 2025

Udarbejdet af:

• Udviklingssygeplejerske Else-Marie Hansen

Godkendt af: Instruksgruppen