Luk alle
Åben alle
  • Sikre at alle utilsigtede hændelser(UTH) i Skive Kommune rapporteres
  • Sikre at der i Skive kommune drages læring af de rapporterede utilsigtede hændelser

Ved en utilsigtet hændelse(UTH) forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade, eller kunne forvolde skade på patienten.

En utilsigtet hændelse(UTH) omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed i egen kommune eller i forbindelse med sektorovergange f.eks. udskrivelser eller indlæggelser.

Du har pligt til at rapportere de hændelser du selv er involveret i og de hændelser du bliver opmærksom på hos andre.

De hændelser du som minimum skal rapportere er:

  • Faldhændelser- hvor der foregår sundhedsfaglig virksomhed
  • Medicineringsfejl f.eks.: fejl i ordination, præparat, dosering, medicin givet til den forkerte borger, glemt at give en borger medicin mm.
  • Infektioner, f.eks. urinvejsinfektioner , lungebetændelse, betændelse i mundhulen, svampeinfektioner
  • Tværsektorielle hændelser, som er sket i overgangen mellem region og kommune f.eks. indlæggelse/udskrivelser, ambulante kontroller m.m.

Se oversigten 'Hvad skal rapporteres?' 

  • Der aftales lokalt hvordan der løbende arbejdes med læring af UTH.
  • Læring bør ske så tidstro i forhold til hændelsen.
  • Ved alvorligheds grader ” alvorlig” og ”dødelig” handles der straks og efterfølgende udarbejdes forebyggende foranstaltninger.
  • MED udvalget/Sikkerhedsgruppen orienteres ved alvorlige fejl

Der sendes månedlige rapporter fra risk-manager til områdeleder.

Ledelsen

  • Er ansvarlig for at medarbejderen er instrueret og oplært i opgaven.
  • Sikre at der arbejdes struktureret med forebyggelse af utilsigtede hændelser.

Medarbejderen

  • Er ansvarlig for at rapportere utilsigtede hændelser.
  • Medvirke til at forebygge fejl.
  • Lære af de fejl der sker.
  • Ved alvorlighedsgrader 4 (alvorlig) og 5 (dødelig) laves der kerneårsagsanalyse i samarbejde med leder på stedet, hvor hændelsen er sket, evt. involverede medarbejdere og risk-manageren.
  • Leder er mødeleder og sikrer konsensus i det faktuelle forløb.
  • Risk-manageren er ansvarlig for den skriftlige del af analysen og referat.

Gældende fra: Marts 2014

Seneste revisionsdato: Oktober 2020 

Næste revisionsdato: Juni 2022

Udarbejdet af:

  • Sygeplejerske Tina Dahl Nielsen ( Risikomanager inden for UTH ) 

Godkendt af: Instruksgruppen

Sidst opdateret

29.12.2022

Ansvarlig redaktør

Indlæser kontakter...