Formål
- Sikre at alle utilsigtede hændelser(UTH) i Skive Kommune rapporteres
- Sikre at der i Skive kommune drages læring af de rapporterede utilsigtede hændelser
Definition
Ved en utilsigtet hændelse(UTH) forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade, eller kunne forvolde skade på patienten.
En utilsigtet hændelse(UTH) omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed i egen kommune eller i forbindelse med sektorovergange f.eks. udskrivelser eller indlæggelser.
Procedure
Vejledning til indberetning af UTH i Nexus
Pleje og omsorg:
Vejledning – indberetning af UTH i Nexus
Social området:
Følg vejledning til Nexus på intranettet
Psykiatri og sundhed:
Følg vejledning til Nexus på intranettet
Kommunal tandpleje
Utilsigtede hændelser på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside
Dokumentation
Du har pligt til at rapportere de hændelser du selv er involveret i og de hændelser du bliver opmærksom på hos andre.
De hændelser du som minimum skal rapportere er:
- Faldhændelser- hvor der foregår sundhedsfaglig virksomhed
- Medicineringsfejl f.eks.: fejl i ordination, præparat, dosering, medicin givet til den forkerte borger, glemt at give en borger medicin mm.
- Infektioner, f.eks. urinvejsinfektioner , lungebetændelse, betændelse i mundhulen, svampeinfektioner
- Tværsektorielle hændelser, som er sket i overgangen mellem region og kommune f.eks. indlæggelse/udskrivelser, ambulante kontroller m.m.
Se oversigten 'Hvad skal rapporteres?'
- Der aftales lokalt hvordan der løbende arbejdes med læring af UTH.
- Læring bør ske så tidstro i forhold til hændelsen.
- Ved alvorligheds grader ” alvorlig” og ”dødelig” handles der straks og efterfølgende udarbejdes forebyggende foranstaltninger.
- MED udvalget/Sikkerhedsgruppen orienteres ved alvorlige fejl
Der sendes månedlige rapporter fra risk-manager til områdeleder.
Ansvar:
Ledelsen
- Er ansvarlig for at medarbejderen er instrueret og oplært i opgaven.
- Sikre at der arbejdes struktureret med forebyggelse af utilsigtede hændelser.
Medarbejderen
- Er ansvarlig for at rapportere utilsigtede hændelser.
- Medvirke til at forebygge fejl.
- Lære af de fejl der sker.
Sagsbehandling:
- Ved alvorlighedsgrader 4 (alvorlig) og 5 (dødelig) laves der kerneårsagsanalyse i samarbejde med leder på stedet, hvor hændelsen er sket, evt. involverede medarbejdere og risk-manageren.
- Leder er mødeleder og sikrer konsensus i det faktuelle forløb.
- Risk-manageren er ansvarlig for den skriftlige del af analysen og referat.
Referencer - mere information
Udarbejdelse af instruks og revision
Gældende fra: Marts 2014
Seneste revisionsdato: Oktober 2020
Næste revisionsdato: Juni 2022
Udarbejdet af:
- Sygeplejerske Tina Dahl Nielsen ( Risikomanager inden for UTH )
Godkendt af: Instruksgruppen