Formål
- Sikre at alle utilsigtede hændelser(UTH) i Skive Kommune rapporteres til Styrelsen for patientsikkerhed
- Sikre at der i Skive kommune drages læring af de rapporterede utilsigtede hændelser
Definition
VIDEO: Utilsigtede hændelser - Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk)
Hvad er en utilsigtet hændelse?
Når noget går galt i forbindelse med en sundhedsfaglige opgave, kalder man det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad.
Man kalder det utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske. Det kan være i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed i egen kommune eller i forbindelse med sektorovergange f.eks. udskrivelser eller indlæggelser.
UTH ‘er rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).
Hvem skal rapportere utilsigtede hændelser?
Du har pligt til at rapportere UTH, hvis du udfører sundhedsfaglige opgaver i dit arbejde.
Det vil sige er du sundhedsperson, fx - social- og sundhedshjælper – social og sundhedsassistent, sygeplejerske, pædagogisk personale på et bosted eller apotekspersonale, så har du pligt til at indberette utilsigtede hændelser.
Du må også gerne rapportere UTH, selvom du ikke hører ind under en af de grupper, som har pligt til at rapportere.
Det er ikke altid, man er klar over, at man har været involveret i en utilsigtede hændelse. Derfor har du også pligt til at rapportere, hvis du oplever eller bliver opmærksom på en UTH, som andre er involveret i.
Hvorfor rapportere utilsigtede hændelser ( UTH)?
Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.
Formålet med at rapportere UTH er at forebygge, at en lignende hændelse sker igen.
Når du rapporterer en utilsigtede hændelser på din arbejdsplads, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor der kan arbejdes med at forbedre og lære af det, der ikke gik, som det skulle. På den måde er det nemmere at se, hvor man skal sætte ind og fx ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.
På din arbejdsplads har I en patientsikkerhedsansvarlig person, der modtager den UTH du indberetter. Her kigges på læring, som beskrevet ovenfor, og hændelsen sendes videre i anonymiseret form til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Her bliver den brugt til at synliggøre mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed og kan sættes fokus på fx nationale tiltag og kampagner.
Patienter og pårørende kan også rapportere utilsigtede hændelser
Patienter og pårørende, som oplever, at noget går galt i sundhedsvæsenet, kan også rapportere utilsigtede hændelser. Det er ikke det samme som at klage over eller søge erstatning for en behandling.
Når patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser, er formålet det samme, som når sundhedspersoner indberetter: At sundhedsvæsenet kan lære og blive bedre.
Kan det føre til sanktioner at rapportere UTH?
Nej – rapporteringsordningen er fortrolig, og ifølge sundhedsloven må rapportering af en UTH aldrig føre til sanktioner. Formålet med at rapportere UTH er udelukkende for at lære af det, som går galt.
Procedure
Hvilke hændelser skal du rapportere? Du har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:
- Du selv er involveret i og de hændelser du bliver opmærksom på hos andre.
- De hændelser der har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren-
- De hændelser der kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
- De hændelser der efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten
Pleje og omsorg:
Du kan indberette på to måder.
1. Via Nexsus - hvor der ligger et link til styrelsen for patientsikkerhed - se vejledning
Vejledning til rapportering via Nexus
2. Eller via direkte Link til styrelsen for patientsikkerhed:
Indberetning af utilsigtede hændelser- åbner i nyt vindue
Social området:
Følg vejledning til Nexus på intranettet
Psykiatri og sundhed:
Følg vejledning til Nexus på intranettet
Kommunal tandpleje
Utilsigtede hændelser på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside
Ansvar:
Patientsikkerhedsansvarlig
De Utilsigtede hændelser evalueres løbende eller en gang i kvartalet, med sigte på læring og forebyggelse
- Det er den udpegede patientsikkerhedsansvarlige der sammen med den daglige leder, der har ansvaret for at denne evaluering finder sted.
- Ved alvorligheds ” alvorlig” og ”dødelig” handles der straks og efterfølgende udarbejdes forebyggende foranstaltninger.
- MED udvalget/Sikkerhedsgruppen orienteres ved alvorlige fejl/uheld
Ledelsen
- Er ansvarlig for at medarbejderen har kendskab til pligten til at indberettet utilsigtede hændelser
- Sikre at der arbejdes struktureret med forebyggelse af utilsigtede hændelser.
Medarbejderen
- Er ansvarlig for at rapportere utilsigtede hændelser.
- Medvirke til at forebygge fejl.
- Lære af de fejl der sker.
- Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt.
Sagsbehandling:
Patientsikkerhedsansvarlig
Der er udpeget patientsikkerhedsansvarlige i områderne der varetager sagsbehandlingen af de utilsigtede hændelser lokalt og videresender disse efterfølgende til Styrelsen for patientsikkerhed.
Ansvar:
Sagsbehandling af utilsigtede hændelser inden for 3 måneder, fra de er indberettet.
Løbende evaluering eller min. 1 gang i kvartalet, med sigte på læring og forebyggelse. Dette sker i samarbejde med den daglige leder.
udover dette aftales det lokalt hvordan der løbende arbejdes med læring af UTH.
Ved samlet alvorlighed grad " alvorlig konsekvens" og " dødelig konsekvens" handles der straks og den kommunale risikomanager kontaktes ift. udarbejdelse af evt. hændelsesanalyse, hvis det giver mening i forhold til læring.
Udarbejdelsen af hændelsesanalysen sker i samarbejde med lokale patientsikkerhedsansvarlig og lederen på stedet, hvor hændelsen er sket, evt. involverede medarbejdere. Lederen er mødeleder og sikrer konsensus i det faktuelle forløb.
Risikomanageren er ansvarlig for indkaldelsen til mødet, analysen og referat fra mødet, som sendes til styrelsen for patientsikkerhed.
- MED udvalget/Sikkerhedsgruppen orienteres ved alvorlige fejl
Der sendes 1/2 års rapporter til den patientsikkerhedsansvarlige og til områdeleder over de hovedgrupperne af utilsigtede hændelser.
Referencer - mere information
Udarbejdelse af instruks og revision
Gældende fra: Marts 2014
Seneste revisionsdato: Juli 2023
Næste revisionsdato: Juli 2025
Udarbejdet af:
- Sygeplejerske Tina Dahl Nielsen. Risikomanager inden for utilsigtede hændelser
Godkendt af: Instruksgruppen