UTH - rapportering af utilsigtet hændelse

• Sikre at alle utilsigtede hændelser(UTH) i Skive Kommune rapporteres
• Sikre at der i Skive kommune drages læring af de rapporterede utilsigtede hændelser

Ved en utilsigtet hændelse(UTH) forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade, eller kunne forvolde skade på patienten.

En utilsigtet hændelse(UTH) omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed i egen kommune eller i forbindelse med sektorovergange f.eks. udskrivelser eller indlæggelser.

Vejledning til indberetning af UTH i Nexus

Pleje og omsorg:

Vejledning – indberetning af UTH i Nexus

Social området:

Følg vejledning til Nexus på intranettet

Psykiatri og sundhed:

Følg vejledning til Nexus på intranettet

Kommunal tandpleje

Utilsigtede hændelser på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside

Du har pligt til at rapportere de hændelser du selv er involveret i og de hændelser du bliver opmærksom på hos andre.

De hændelser du som minimum skal rapportere er:

• Faldhændelser- hvor der foregår sundhedsfaglig virksomhed
• Medicineringsfejl f.eks.: fejl i ordination, præparat, dosering, medicin givet til den forkerte borger, glemt at give en borger medicin mm.
• Infektioner, f.eks. urinvejsinfektioner , lungebetændelse, betændelse i mundhulen, svampeinfektioner
• Tværsektorielle hændelser, som er sket i overgangen mellem region og kommune f.eks. indlæggelse/udskrivelser, ambulante kontroller m.m.

Se oversigten 'Hvad skal rapporteres?' 

• Der aftales lokalt hvordan der løbende arbejdes med læring af UTH.
• Læring bør ske så tidstro i forhold til hændelsen.
• Ved alvorligheds grader ” alvorlig” og ”dødelig” handles der straks og efterfølgende udarbejdes forebyggende foranstaltninger.
• MED udvalget/Sikkerhedsgruppen orienteres ved alvorlige fejl

Der sendes månedlige rapporter fra risk-manager til områdeleder.

Ledelsen

• Er ansvarlig for at medarbejderen er instrueret og oplært i opgaven.
• Sikre at der arbejdes struktureret med forebyggelse af utilsigtede hændelser.

Medarbejderen

• Er ansvarlig for at rapportere utilsigtede hændelser.
• Medvirke til at forebygge fejl.
• Lære af de fejl der sker.

• Ved alvorlighedsgrader 4 (alvorlig) og 5 (dødelig) laves der kerneårsagsanalyse i samarbejde med leder på stedet, hvor hændelsen er sket, evt. involverede medarbejdere og risk-manageren.
• Leder er mødeleder og sikrer konsensus i det faktuelle forløb.
• Risk-manageren er ansvarlig for den skriftlige del af analysen og referat.

Styrelsen for Patientsikkerhed - Rapporter en utilsigtet hændelse (PDF- fil)

Dansk selskab for patientsikkerhed - Metodekatalog (PDF-fil)

Gældende fra: Marts 2014

Seneste revisionsdato: Oktober 2020 

Næste revisionsdato: Juni 2022

Udarbejdet af:

• Sygeplejerske Tina Dahl Nielsen ( Risikomanager inden for UTH ) 

Godkendt af: Instruksgruppen