Se-føl-lyt og ABCDE

Se-Føl-Lyt

Skal medvirke til tidlig opsporing af sygdom ved borgere

Se-Føl-Lyt:

Et redskab til at:

• Understøtte hverdagsobservationer
• Systematik støtte medarbejdere i at observere ændringer i borgerens habituelle tilstand

ABCDE:

Et redskab:

som kan anvendes til systematisk gennemgang af alle kritisk syge og tilskadekomne

• Ændringsskemaet anvendes som redskab til at gennemgå borgeren systematisk, og vurdere om der er noget at bemærke, eller noget der er ændret ved borgeren.

Skema til plejebolig:

Hvis der er en konkret ændring eller du undrer dig over noget ved borgeren skal du gennemgå:

ABCD – se nedenfor:

Skema til Hjemmeplejen:

Hvis der er en konkret ændring eller du undrer dig over noget ved borgeren skal du gennemgå :

ABCDE –ved hjælp af Se-Føl-Lyt:

Brug sanserne:

• Hvad kan du SE på patienten?
• Hvad kan du FØLE på patienten?
• Hvad kan du HØRE?

ABCDE

en systematisk gennemgang

• A – Airways = Luftveje – Er der frie luftveje
• B – Breathing = Vejrtrækning  - Hvordan trækker borgeren vejret
• C- Cirkulation = Kredsløbet - Er borgeren varm og tør/pæne farver
• D – Disability = Bevidstheds niveau -Er der ændringer – vågen/klar/forvirret/bevidstløs
• E – Exposure – Hvordan fremstår borgeren – Se på borgeren hvad er ændret
•        Udslæt/Ændret kropsholdning/ Rødmosset-febril/Fejlstilling af arme eller ben/ødemer/mm.

Ved ændringer i borgerens tilstand vurderet ud fra Se- Føl Lyt og ABCDE  måler SSH efter aftale med sygeplejerske borgerens vitale værdier:

• Respiration
• puls,
• blodtryk
• temperatur

Måling af respirationsfrekvens Vigtigste tegn på at borger er ved at udvikle akut sygdom: Påvirket respiration

Observationerne meddeles SSA / Sygeplejerske: 

Anvend ISBAR

Sygeplejerske/SSA vurdere behov for videre kontakt til læge

Isbar Lommekort A6 2020

• De målte værdier og evt. TOBS-score dokumenteres i borgerens journal i TOBS-skema
• I observationer dokumenteres ændringer i borgerens tilstand - og eventuelle tiltag
• Ved tavlemøde – husk at registrere evt. ændret triagerings farve samt TOBS-scoren på tavlen og i Nexus

Ledelsen

• Er ansvarlig for at plejepersonalet er instrueret og oplært i opgaven.

Medarbejderen

• SSH: Ved ændringer i borgerens tilstand vurderet ud fra Se- Føl Lyt og ABCDE

måler SSH borgerens respirationsfrekvens og kontakter SSA/ Sygeplejersker

• SSH skal kende TOBS og kunne tælle respirationsfrekvens
• Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt.

Sundhedsstyrelsen: Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre borgere

I sikre hænder

Gældende fra: Januar 2021

Sidste revisions-dato: Juli 2023

Næste revisionsdato: Juli 2026

Udarbejdet af: 

• Sygeplejerske Asta Flodgaard

Godkendt af: Instruksgruppen