Nasalsonde - Pleje og observationer

Sikre ensartet, korrekt og borgersikker pleje til borger der ernæres med sondeernæring vha. nasalsonde.

Nasogastrisk sonde:

Denne sonde anvendes som midlertidig løsning ved tilstande, hvor borgeren ikke kan indtage tilstrækkeligt til at dække ernæringsbehovet. Anvendelsen kræver dog, at borgeren har en velfungerende tarmkanal. Er derfor ikke velegnet til borgere med forsinket ventrikeltømning.

Den ordinerende læge skal tage stilling til, hvilken kontrolprocedure der skal anvendes. Både ved anlæggelse af sonden og ved de daglige kontroller.

Kontrol af sondens placering

Inden hver indgift kontrolleres sondens placering ud fra den lægelige ordination:

• Inspektion af tuschmærke ved næsefløj - for at se om der har været træk i sonden
• Indblæsning af luft i sonden med sprøjte imens, der lyttes med stetoskop over ventriklen. Høres der boblelyde indikerer det, at sonden ligger korrekt. Ved tvivl kontaktes kollega for dobbelt tjek
• Kontrol af aspirat – kan der aspireres og hvordan ser det ud. Hvis der ikke kan aspireres, indikerer det ikke nødvendigvis at sonden ikke ligger korrekt, men blot at ventriklen er tom.
• Måling af pH værdi < 5,5. Der skal bruges 0,5-1 ml aspirat af ventrikelindhold. Dette gøres ved at kontrollere pH-værdien, som skal være under 5,5. Hvis borgeren er i behandling med protomhæmmere
  (f.eks. lanzoprazol, nexium) kan pH værdien være højere end forventet

Hvis der ikke opnås sikkerhed om at sonden er korrekt placeret ved den ordinerede metode, konfereres med sygeplejerske.

Indgift af sonde ernæring

• Borgeren lejres ved sondeernæring med hovedet eleveret min. 45 grader med henblik på at forebygge aspiration og ½ time efter måltidet.
• Den ordinerede mængde sondemad hældes op i et målebæger.
  Sondemaden skal have stuetemperatur.
• Åben for sonden og drej sprøjten på sonden.
• Før indgift af sondeernæring aspireres der på sonden, da ventrikelretention på > 50% af sidst indgivne bolus kræver ny vurdering i forhold til f.eks. pause og mindsket indgift m.m.
  Eller observer borgeren for kvalme og ubehag.
• Tag sprøjten af.
• Stemplet fjernes fra sprøjten, og sprøjten sættes tilbage på sonden.
• Skyl igennem med aftalt mængde vand.
• Hæld sondemad i sprøjten, og lad den ordinerede mængde løbe ind ad sig selv. Stemplet kan bruges forsigtigt, hvis det løber trægt. Skal løbe ind over minimum 20 min.
• Til slut skylles sonden igennem med den ordinerede mængde vand.
• Tag sprøjten af og luk for sonden.
• Det er vigtigt at bemærke, at borgeren skal være under opsyn under hele indgiftstiden. Borgeren skal observeres for ubehag og symptomer på evt. fejlplacering af sonden, der også kan ses under selve sondeindgiften samt aspirationssymptomer (kraftig hoste) og lufthunger.
• Medicin i tabletform ændres til flydende, så vidt det er muligt. Alternativt knuses tabletter, hvor det er muligt. Der skal altid skylles efter med vand efter medicinindgift inden tilsæt af sondemad.
• OBS: Det meste af den ordinerede væske gives før indgift af sondeernæring og der skylles efter med omkring 40-50 ml væske efter endt sondeernæring.

Daglig pleje:

• Rens forsigtigt sondeslangen og huden omkring næseborene.
• Skift af plaster ved behov, især hvis det er snavset, løst eller vådt.
• Observer for trykspor ved næsebor og øre.
• Forebyggende mod trykspor kan der smøres med creme. Ved hudproblemer kan vandskyende salve, f.eks. barrierecreme anvendes.

Hvor længe holder nasalsonden:

• Nasalsonde med guidewire kan holde 4-6 uger (se i øvrigt produktinformation), afhængig af mængden af mavesyre, medicinering og type sondemad der gives.
• Nasalsonde uden guidewire kan holde op til 30 dage (se i øvrigt produktinformation), afhængig af mængden af mavesyre, medicinering og type sondemad der gives.

Mundpleje:

• Grundig mundpleje flere gange dagligt, mindst x 1 i hver vagt. Pga. nedsat eller slet ingen fødeindtag pr. os, kan der opstå ubehag i mundhulen som f.eks. dårlig ånde, tørre slimhinder, irritation, spytsten og svampeinfektioner.

Uåbnede pakninger:

Opbevares tørt og mellem 5-25º C.

Åbnede pakninger

I køleskab:

Sondeernæringen skal opvarmes til stuetemperatur før indgift.

Opbevares i køleskabet med låget skruet på, og anvendes inden 24 timer. Husk at påføre dato og klokkeslæt. Må ikke genopvarmes.

Udenfor køleskab:

Sondemaden kan ved brug af bolus adapter, stå fremme ved stuetemperatur og er derved klar til brug.

Bolus adapter skrues på sondeernæringsposen, og kan derved tilkobles en janetsprøjte, for derefter at give sondeernæringen. Lukket system.

Bolus adapter er til engangsbrug og skiftes efter 24 timer.

Sondemaden må ikke stå i solen. Sondemaden skal anvendes inden 24 timer. Husk at påføre dato og klokkeslæt.

Engangssprøjter: Udskiftes hver gang.

Flergangssprøjter: Udskiftes 1 gang i ugen.

Se rengøringsvejledning på medizsanmark.dk (PDF-fil)

Som udgangspunkt følges denne instruks for kontrol og anvendelse af sonder.

Hvis der er afvigelser i forhold til retningslinjen, dokumenteres dette.

I tilfælde af at borger indlægges, er det vigtigt med dokumentationsoplysninger om ernæringsplanen, inkl. hvilket sondemadsprodukt borger får i den opdaterede indlæggelsesrapport.

Der oprettes en sondeernæring handlingsanvisning, hvor ernæringsplanen og kontrol procedure ved sondens placering beskrives.

Ved stabile tilstande: dokumenteres indgift via start/stop/godkend og kun afvigelser fra sondeernæring handlingsanvisningen skal dokumenteres i et observationsnotat.

Pleje omkring sonden og forskellige observationer dokumenteres også i et observationsnotat.

Ved ustabile tilstande: dokumenteres dagligt, hvad der er givet af sondeernæring og andet væske.

Her kan skema anvendes og sammentælles i dagvagten, så der kan vurderes, om der er et uhensigtsmæssigt mønster. Dette og opfølgning dokumenteres i et observationsnotat.

Pleje omkring sonden og forskellige observationer dokumenteres også i observation.

Ledelsen

• Er ansvarlig for at plejepersonalet er instrueret og oplært i opgaven.

Medarbejderen

• Er ansvarlig for at udføre opgaven jf. instruksen.
• Udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
• Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt. 

Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder, Sundhedsstyrelsen, 2007

Klinisk retningslinje for ernæringsbehandling til voksne patienter + 18 år med svær erhvervet hjerneskade i den akutte og sub-akutte rehabilitering, Center for kliniske retningslinjer.

4.20.1. Anlæggelse af fødesonde, medicinsk og Hjertemedicinsk Afdeling, Edok.rm

Instruks for ernæring gennem ernæringssonde til patienter indlagt på VCR og N09 - e-dok.rm.dk - kræver log ind

Gældende fra: 2017

Seneste revisionsdato: Januar, 2021

Næste revisionsdato: Januar, 2024 

Udarbejdet af:

• Sygeplejerske Lisette Frederiksen
• Sygeplejerske Diana Gaarskjær

Godkendt af: Instruksgruppen