Nasalsonde - Anlæggelse

Sikre ensartet, korrekt og borgersikker pleje til borgere, der ernæres med sondeernæring vha. nasalsonde.

• Nasogastrisk sonde: Denne sonde anvendes som midlertidig løsning ved tilstande, hvor borgeren ikke kan indtage tilstrækkeligt føde og væske til at dække ernæringsbehovet.

Vi anbefaler de nasalsonder, som vi har tillægsaftale på.

• Medicina ernæringssonde enfit uden guidewire. Sonden har markeringer som refererer til sondens placering. Sonden har en røntgenfast stribe, så beliggenhed kan kontrolleres med røntgen.
• Flocare, ernæringssonde enfit med guidewire. Sonden har markeringer som refererer til sondens placering. Sonden har en røntgenfast stribe, så beliggenhed kan kontrolleres med røntgen.

Begge har altså røntgen fast stribe, så det kan være et temperamentsspørgsmål hvilke man vælger.
Størrelsen vælges ud fra det mindst indgribendes princip. Men får borgeren meget medicin, der skal knuses vælges sonde med større lumen.

Anlæggelse: Anlæggelse af fødesonder må kun foretages efter lægeordination.

Den ordinerende læge skal tage stilling til, hvilken kontrolprocedure der skal anvendes. Både ved anlæggelse af sonden, og ved de daglige kontroller.

Anlæggelse af nasalsonde

Forberedelse:

•  Remedier findes:
  • Nasalsonde
  • Engangshandsker
  • Plastforklæde
  • Kapsel
  • Et glas vand
  • Fikseringsplaster til sonden
  • Mefix til fiksering på borgerens kind
  • Janet sprøjte
  • Evt. lidokain gel (Instillagel)
  • Stetoskop
  • Håndklæde (til borger)
  • Briller/visir og mundbind anvendes ved behov
  • Aftale med en kollega at han/hun er hjælper
• Borgeren informeres omhyggeligt om proceduren og samtykker.
• Informeres også om, at det kan give opkastningsfornemmelser, når sonden føres igennem spiserøret.

Fremgangsmåde:

• Borgeren sættes op så ret som muligt, og hovedgærdet eleveres.
• Udfør håndhygiejne og tag handsker på.
• Mål på borgeren og vurder hvor langt sonden skal føres ned: Mål fra patientens næsebor over øreflip til nogle centimeter under brystbenet for anlæggelse i ventriklen.
• Mærket på sonden observeres, idet dette mærke skal være ved borgerens næsefløj efter anlæggelse
• En fødesonde af PVC kan blødgøres ved at hælde varmt vand i posen og lade sonde ligge deri et par minutter.
• Håndklædet placeres på borgerens bryst. Lad borgeren få kapslen i hænderne eller placer den tæt ved sengen.
• Spidsen af sonden kan evt. smøres med Lidocain gel, men det er ikke nødvendigt med de angivne. Sonden indføres i det valgte næsebor.
• Hvis det er muligt, bøjes borgerens hoved let forover.
• Hvis det er vanskeligt at komme igennem det valgte næsebor, gøres nyt forsøg med det andet.
• Når sonden rammer svælget, foretager borgeren næsten automatisk en synkebevægelse. Tilbyd borgeren noget at drikke, så nedføringen lettes.
• Samtidig med borgeren synker, nedføres sonden i et jævnt tempo til det afmålte punkt er ud for næsefløjen.
• Borgerens vejrtrækning og tale observeres. Hvis borgeren har svært ved at trække vejret, og hoster meget, kan sonden være placeret i luftrøret, og sonden skal straks fjernes. Når borgeren er klar igen, kan der laves et nyt forsøg på at anlægge sonden.
• Der sprøjtes luft i sonden, mens der via stetoskop lyttes efter en karakteristisk klangfuld boblende lyd over epigastriet.
• Fixer sonden med plaster og marker på sonden med et tuschmærke ved næsefløj Dette mærke / tal noteres i handlingsanvisning.
• Inden der kan gives væske/ernæring på sonde, skal sondens placering kontrolleres i forhold til lægens ordination. (SST: Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder)

Kontrol procedure:

De hyppigste kontrolprocedure kan være:

• Indblæsning af lidt luft i sonden med janetsprøjte imens der lyttes med stetoskop over ventriklen. Høres der boblelyde indikerer det at sonden ligger korrekt. Evt. kan man få er kollega til at dobbelt tjekke.
• Kontrol af aspirat – kan der aspireres og hvordan ser det ud. Hvis der ikke kan aspireres, indikerer det ikke nødvendigvis, at sonden ikke ligger korrekt, men blot at ventriklen er tom.
• Observer om mærket ved næsefløjen passer med det mærke / tal der er observeret inden.
• Måling af pH-værdi: gøres ved at aspirere på sonden og undersøge aspiratets pH-værdi. Hvis pH < 5,5 tyder dette på, at der er aspireret ventrikelindhold.
  Hvis borgeren er i behandling med protomhæmmere (f.eks. lanzoprazol, nexium) kan pH værdien være højere end forventet.
• Røntgenkontrol.
  Ved udsigt til at ernæring via sonde varer længere end den akutte fase, kan der henvises til anlæggelse af PEG sonde.

Daglig pleje efter anlæggelsen:

• Rens forsigtigt sondeslangen og huden omkring næseborene.
• Skift af plaster ved behov, især hvis det er snavset, løst eller vådt.
• Flyt sondeslangens placering i næsteboret, for at undgå tryk.
• Observer for trykspor ved næsebor og øre.
• Forebyggende mod trykspor kan der smøres med creme. Ved hudproblemer kan en vandskyende salve, f.eks. barrierecreme anvendes.

Mundpleje:

• Grundig mundpleje flere gange dagligt, mindst x 1 i hver vagt. Pga. nedsat eller slet ingen fødeindtag pr. os, kan der opstå ubehag i mundhulen som f.eks. dårlig ånde, tørre slimhinder, irritation, spytsten og svampeinfektioner.

Seponering af nasalsonden:

• Borgeren informeres om årsag og procedure.
• Borgerens hovedgærde eleveres.
• Udfør håndhygiejne.
• Engangshandsker tages på.
• Næseplaster fjernes.
• Sonden af klemmes og trækkes op i et jævnt og hurtigt tag.
• Borgerens næse renses.

Som udgangspunkt følges denne instruks for kontrol og anvendelse af nasalsonde. Hvis der er afvigelser i forhold til retningslinjen, dokumenteres dette.

I tilfælde af at borger indlægges, er det vigtigt med dokumentationsoplysninger om ernæringsplanen, inkl. hvilket sondemadsprodukt borger får i den opdaterede indlæggelsesrapport.

Der oprettes en sondeernæring handlingsanvisning, hvor ernæringsplanen og kontrolprocedurer beskrives.

Ved stabile tilstande: dokumenteres indgift via start/stop/godkend og kun afvigelser fra sondeernæring handlingsanvisningen skal dokumenteres i et observationsnotat.

Pleje omkring sonden og forskellige observationer dokumenteres også i et observationsnotat.

Ved ustabile tilstande: dokumenteres dagligt, hvad der er givet af sondeernæring og andet væske.

Her kan skema anvendes og sammentælles i dagvagten, så der kan vurderes om der er et uhensigtsmæssigt mønster. Dette og opfølgning dokumenteres i et observationsnotat.

Pleje omkring sonden og forskellige observationer dokumenteres også i et observationsnotat.

Ledelsen

• Er ansvarlig for at sygeplejersken er instrueret og oplært i opgaven

Medarbejderen

• Er ansvarlig for at udføre opgaven jf. instruksen.
• Udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
• Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt.

Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder, Sundhedsstyrelsen, 2007

Klinisk retningslinje for ernæringsbehandling til voksne patienter + 18 år med svær erhvervet hjerneskade i den akutte og sub-akutte rehabilitering, Center for kliniske retningslinjer.

4.20.1. Anlæggelse af fødesonde, medicinsk og Hjertemedicinsk Afdeling, Edok.rm

5.2.20. Ernæringssonde-anlæggelse af, E-dok.rm

Gældende fra: 2017

Seneste revisionsdato: Januar 2021

Næste revisionsdato: Januar, 2024

Udarbejdet af:

• Udviklingssygeplejerske Else-Marie Hansen
• Ernæringssygeplejerske, Diana Gaarskjær

Godkendt af: Instruksgruppen