Sådan oprettes journalen - tjekliste

• Sikre at journalføringspligten i sundhedsloven opretholdes.

• Opret grundforløb ”Pleje, visitation og sundhed”
• Opret forløb ”FSIII”

• Patientens navn og cpr-nr.

Følgende punkter findes under OVERBLIK ”Sundhedsfaglige kontakter og pårørende”:

• Relevante organisationsleverandører
• Interne brugere (dvs. sundhedsfaglige kontaktpersoner)
• Eksterne kontaktpersoner
• Pårørende

• Tilknytning af FMK – kun såfremt personalet har med borgerens medicin at gøre.
  Evt. se instruks medicinhåndtering
• Egen læge
• Apotek

• Medicininformation (skal kun oprettes 1) (status udfyldt) - her SKAL dato for næste medicingennemgang fremgå (planlæg opgave)
  Findes under ”Aktuel Medicin”

• Er medicininformation IKKE oprettet, oprettes den under ”Overblik” -> ”FSIII Supplerende sagsoplysninger” 
• Kan efterfølgende ses under ”Aktuel Medicin”

Udfyldelse af nedenstående skemaer:

• Cave/overfølsomhed (status aktiv) – udfyldes hvis relevant.                                                               -  Cave - medicinsk overfølsomhed.                                                                                                   -  Overfølsomhed - allergisk ift. ex. mad, pollen.                                                                                 
• Livsafslutning (status aktiv) – ift. behandlingsniveau  og fravalg af genoplivning.                                      - Udfyldes på alle beboere i Plejebolig og i hjemmeplejen hos borgere hvor det skønnes relevant       (Stillingstagen til fravalg af genoplivningsforsøg og behandlingsniveau gælder kun med dokumentation af lægens MedCom, lægens navn og dato)

• Basis APV (status udfyldt)
• Juridiske oplysninger (status aktiv) – udfyldes hvis relevant

Findes under OVERBLIK – ”Supplerende oplysninger”

• Smittefare – udfyldes hvis relevant
• Risikovurdering - udfyldes hvis relevant

Findes under OVERBLIK – ”Supplerende oplysninger”

Der udfyldes kun de Tilstande der er aktuelle.

(Er borgeren selvhjulpen ved hjælp af hjælpemiddel er scoringen 0 og tilstanden ikke aktuel.)

Beskrivelse af funktionsevnetilstande FS III - Guide til niveauer oktober 2018

På plejecentre (udfyldes og opdateres af)

• Visitator (kun ifm. indflytning)
• Social- og sundhedsassistent
• Opdateres af SSH – skal godkendes af SSA

Hjemmeplejen (udfyldes og opdateres af)

• Visitator
• Teamkoordinator
• Opdateres af social- og sundhedsassistent
• Opdateres af SSH – skal godkendes af teamkoordinator

Nedenstående punkter i en funktionsevnetilstand udfyldes:

Nuværende niveau: 0-4

Fagligt notat:

• B – behov
• Å – årsag til funktionsnedsættelse
• S – hvilke symptomer + overordnet behov for hjælp

Forventet niveau: 0-4

Borgerens vurdering (borgerens egne ord):

• Udførsel
• Betydning af udførsel
• Borgerens forventning og mål

------

• Revideres ved ændringer eller som minimum
  • Hvert ½ år ved personlig pleje
  • x 1 årligt ved rengøring

Boligens indretning (udfyldes af):

• visitator
• sagsbehandlende terapeuter
• plejepersonalet

Udfyldes ved:

•  problemstillinger i hjemmet ifm. anmodning om personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler.

Udredes – kun hvis der er sygepleje.

Beskrivelse af helbredstilstande (PDF-fil)

Plejebolig (udfyldes af)

• Sygeplejerske
• Må opdateres af social- og sundhedsassistent

Hjemmeplejen (udfyldes af)

• Sygeplejerske
• Må opdateres af social- og sundhedsassistent

Jævnfør lovgivningen skal man tage udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige områder (44 tilstande).        Her dokumenteres de tilstande der er nødvendige for en god og sikker pleje og behandling - dvs. at der kan være aktuelle og potentielle tilstande.                                                                                              - der kan med fordel tage udgangspunkt i borgerens medicinliste hvis den er tilgængelig.

Sygeplejefaglig udredning - skema

• Aktuelle tilstande: de udløser en sygeplejeindsats – alle punkter i tilstanden beskrives/udfyldes og gemmes som ”Aktiv”.
• Potentielle tilstande:  udløser ikke en sygeplejeindsats, men relevant ift. at udføre en god og sikker pleje og behandling.
  Kan også være medicin, som borgeren får ifm. medicinadministration.
  I det Faglige notat på tilstanden beskrives den potentielle tilstand og gemmes som ”Potentiel”.

• Der er interval for systematisk opfølgning på en konkret tilstand og visiterede sygeplejeindsats - se særskilt oversigt over dette.

• En systematisk gennemgang af de 12 sygeplejefaglige problemområder (sygeplejefaglig udredning) varetages som minimum x 1 årligt eller ved markante ændringer.
• Er en aktuel eller potentiel tilstand ikke længere relevant, opdateres den og gemmes som ”Inaktiv”

Nedenstående punkter i en Helbredstilstand udfyldes:

Nuværende vurdering: prosatekst – (hvordan er nuværende tilstand)

Fagligt notat:

• P – problem
• Å – årsag
• S – symptomer + overordnet behov for hjælp

Hvem er behandlingsansvarlig læge – aftaler for kontroltider v. egen læge, speciallæge eller ambulatorium.

Dokumentation af patientens samtykke til den konkrete indsats, som borgeren skal have hjælp til.

Forventet vurdering: prosatekst – (den forventede tilstand) eller ordene Forbedring, forværring eller uændret

• Borgers egne ord
• Udfyldes af alle medarbejdere hvor de kan (% helbredsoplysninger)
• Sygeplejersken er ansvarlig for udfyldelse af ”helbredsoplysninger”

Vejledning til udfyldelse af Generelle oplysninger (PDF-fil)

Under Helbredsoplysninger dokumenteres:

• I punktform – angives borgers aktuelle eller tidligere sygdomme og handikap, der har betydning for borgerens situation. Ved angivne sygdomme dokumenteres det hvor oplysningerne stammer fra (ex. medcom dd.dd)

Skabelon for udfyldes af helbredsoplysninger:

• aktuelle eller tidligere sygdomme + hvor oplysninger stammer fra
• aktuelle eller tidligere sygdomme + hvor oplysninger stammer fra

• Samtykke: Er borger i stand til at give et informeret samtykke indenfor sundhedsfaglige og økonomiske forhold. Hvis ikke, hvem giver så det stedfortrædende samtykke på borgerens vegne.

• Beskriv briller, høreapparater og tandstatus hvis ikke det står beskrevet i en helbredstilstand, fordi der er en aktuel eller potentiel sygeplejeproblemstilling.

• Vaccination

• Udfyldes hvis borger har GPS
• Billede dokumentation efter samtykke fra borger eller pårørende

Vejledning til ansøgning om GPS til borger

Findes under OVERBLIK – ”FSIII – bolig, APV, GPS og nødkalder”

Dokumentationsansvar for demenskoordinator, ernæringssygeplejerske, kompressionssygeplejerske, kontinenssygeplejersker, mestring og sårsygeplejersker:

Læs mere om Dokumentation - specialfunktioner

• Oprettelse af indsatsmål til alle indsatser
• Ifm. delegering af en sygeplejeindsats, opretter sygeplejerske indsatsmål – herefter er ssh/ssa ansvarlig for     opdatering af målet.

Hvornår skal der oprettes en handlingsanvisning

• Døgnrytmeplaner oprettes hvis der er visiteret personlig og praktisk hjælp
• Oprettes ved sundhedsfaglig problemstilling der følges tæt.
• Oprettes på kroniske sygdomme der følges tæt.
• Oprettes på den Tilstand hvor der er ordineret pn medicin.
• Klippekortsordning

• I handlingsanvisning kan det anføres hvilken Tilstand løbende observationer relateres til.
• Døgnrytmeplan – heri kan sygeplejeindsatser beskrives hvis ikke det kræver en tæt opfølgning.
• Ifm. delegering af sygeplejeindsats, opretter spl handlingsanvisning hvorefter ssa er ansvarlig for opdatering.

Læs om Klippekortsordning - dokumentation

Udfyldes hvis der er sygepleje:

• BT og Puls angives på alle borgere
• Vægt angives på alle borgere 
• Respirationsfrekvens angives på borgere med respirationsproblemer

• Magtanvendelse – udfyldes hvis relevant

Findes under OVERBLIK – ”Magtanvendelse - Omsorg

• Oprettes hvis der bestilles APV hjælpemidler

Findes under OVERBLIK – ” FSIII – Bolig, APV, GPS og Nødkalder”

• Borgerrelaterede observationer

• Dokumenteres KUN:
  • Ved ændringer ift. det allerede beskrevet
  • Ved planlagt opgave der kræver dokumentation af nogle observationer
  • Har borger ex. været dårlig eller generelt anderledes end normalen, dokumenteres en observation hvis/når borger igen er som vanligt.

• Giver observationen anledning til ændring i handlingsanvisning --> opdateres dette i stedet for en observation.

• Giver observationen anledning til ændringer i tilstandsbeskrivelse opdateres dette i stedet for en observation --> send ”opgave” til teamkoordinator eller sygeplejerske omkring ændringer.

• Relateres til en eller flere relevante tilstande

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler 2018

Gældende fra: September 2016

Seneste revisionsdato: Juli 2023

Næste revisionsdato: Juli 2026

Udarbejdet af:

• Sygeplejerske Dorte Pedersen

Godkendt af: Instruksgruppen