Palliativ behandling og pleje for personer med behov for palliativ indsats

• Fælles grundlag for at sikre en optimal Palliativ indsats i Pleje Og Omsorg.

• Palliativ indsats – er lindrende indsats
• Basisniveauet er den palliative indsats, som ydes af de dele af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som eneste arbejdsområde

Ifølge Sundhedsaftalen er sundhedspersonalet i tæt samarbejde med praktiserende læge og eventuelt Klinik for Lindrende Behandling ansvarlig for den palliative pleje af og omsorg borgeren i borgerens eget hjem. Borgerens tilstand kan fordre indsatser på basalt såvel som specialiseret niveau. Der skal således altid tilknyttes sygeplejefaglige kompetencer i et palliativt forløb. 

Ved behov for specialist viden inddrages Klinik for Lindrende behandling i Regionen.

Dette sker via egen læge, som er den henvisende instans.

Der tildeles en kontaktsygeplejerske, som varetager borgerens sundhedsfaglige interesser.

Der tilstræbes at etablere et mindre team omkring borgeren og pårørende. 3-4 medarbejdere der er gennemgående i forløbet.

Sundhedspersonalet skal tidligt kunne identificere de borgere der har behov for en palliativ indsats. Sundhedspersonalet skal i den forbindelse stille sig selv overraskelsesspørgsmålet:

"Ville det overraske mig, hvis denne patient dør af sin sygdom inden for de næste 6-12 måneder?".

Overraskelsesspørgsmålet kan understøtte en tidlig og rettidig identifikation af borgere med palliative behov.

Kontaktsygeplejersken sikrer:

• Sammenhængende patientforløb ved at behandling og pleje planlægges sammen med den praktiserende læge, borgeren og pårørende ved f.eks. at indkalde til møde i hjemmet.
• Afdække borgerens ønsker til pleje, behandling m.m. ved en samtale med borgeren. 
• Inddragelse af pårørende i det palliative forløb, samt tilbud om pårørendesamtaler. Få afklaret pårørendes ønsker og deltagelse i forløbet. Give dem støtte og vejledning, fortælle dem hvad vi som
  fagpersoner ser og evt. kan forvente i forløbet. Forberede pårørende på evt. ændringer i tilstanden.
• Løbende screening af palliative symptomer med EORTC skema, for at opspore behandlingskrævende palliative symptomer/problemstillinger så tidligt som muligt.
• Kontakt til relevante samarbejdspartnere: Det kan være ergoterapeut, psykolog, præst m.m. Se listen over samarbejdspartnere nederst på siden.
• Deltage i hjemmebesøg med Praktiserende læge og Klinik for Lindrende behandling.
• Tæt kontakt med praktiserende læge ved forværring af sygdommen.
• Løbende vurdering af kompleksiteten i det palliative forløb samt henvisning til evt. læge, Klinik for Lindrende behandling, Hospice m.m.
• Ordination af relevant medicin til den forventede symptomudvikling bestilles gennem enten egen læge eller Klinik for Lindrende behandling. Vurder situationen og vær på forkant med tingene. Gerne få relevant medicin bestilt og tilgængelig i hjemmet tidligt i forløbet. 
• Vurderer løbende aflastning af pårørende, f.eks. ved tilkaldelse af Vågetjenesten i Skive Kommune.

Vågetjenesten

• Udlevere relevante pjecer:
  • Mundpleje -mundhygiejne og mundtørhed
  • Delir -forebyggelse og behandling
  • De sidste levedøgn
  • Plejeorlov og plejevederlag -vejledning til borger og pårørende
• Udlevere pjecen ”Når nogen dør” til pårørende. Praktisk information til pårørende, beskriver f.eks. inden begravelsen, begravelsen, økonomi, skifteretten m.m.

Når nogen dør - på bedemand.dk

• Pårørende tilbydes en samtale om det palliative plejeforløb 1 måned efter dødsfaldet.
• Forebyggende medarbejdere fra Sundhedscentret tilbyder samtale til +65-årige der mister en ægtefælle/samlever efter 8 uger og igen efter ½ år.

• Der oprettes handlingsanvisning ”palliativ indsats”. Heri dokumenteres det samlede palliative forløb.
• Der oprettes basisskema -Livsafslutning.
• Der oprettes helbredstilstand ”Respiratoriske problemer”. Heri dokumenteres fravalg af livsforlængende behandling og genoplivningsforsøg. Her dokumenteres også hvis der er et livs- eller behandlingstestamente. Denne tilstand kommer med i den automatiske indlæggelsesrapport. 
• Der udarbejdes relevante tilstande og handlingsanvisninger med lægens ordinationer vedrørende den palliative indsats.

Ledelsen

• Er ansvarlig for at plejepersonalet er instrueret og oplært i opgaven. 

Medarbejderen

• Er ansvarlig for at udføre opgaven jævnfør instruksen.
• Udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
• Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt.

Palliative indsatser -Samarbejdsaftale under sundhedsaftalen

Gældende fra: Oktober 2016

Seneste revisionsdato: Juni 2023 

Næste revisionsdato: Juni 2026

Udarbejdet af:

• Udviklingssygeplejerske Else-Marie Hansen
• Sygeplejerske Gitte Øgendahl
• Sygeplejerske Diana Gaarskjær

Godkendt af: Instruksgruppen

Henvises til af egen læge.

Se mere om lindrende behandling på hospitalsenheden.dk 

Tlf. 7844 7930

Træffetid: mandag - fredag kl. 8.00 - 13.00

Henvises til af egen læge eller af Klinik for Lindrende behandling.

Kan være midlertidigt ophold.

Se mere om Hospice Limfjord

Borgerens egen læge, som også er omfattet af sundhedsaftalen.

Tlf: 7011 3131

Lægevagten har åbent på alle hverdage fra kl. 16.00 - 08.00 og lørdag, søn- og helligdage hele døgnet.

Hjemmesygeplejersker kan kontakte læge i den palliative beredskabsvagt vedrørende patienter, der har et forløb i Klinik for Lindrende behandling, i tilfælde hvor sygeplejersken vurderer, at rådgivning fra det specialiserede palliative niveau ikke kan afvente Klinik for Lindrende behandlings almindelige åbningstid.

Adgang til vagten:

Hverdage kl. 15:00 - 08:00 og i weekender/helligdage kl. 08:00 – 08:00.

Tlf.: 78460022

Palliativ beredskabsvagt

Vagtlægen oplyser om hvilket apotek, som har vagten aften/nat/weekend.

Se flere oplysninger om vagtapoteker på Region Midtjyllands hjemmeside

Visitationsprocedure til Marienlyst:

Praksislæger, vagtlæger, relevante afdelinger på hospitalerne samt kommunale hjemmesygeplejersker kan henvise til akutpladserne.

Henvisning sker ved at rette kontakt til vagthavende sygeplejerske på akutpladserne. Den vagthavende sygeplejerske vurderer i dialog med den pågældende læge eller sygeplejerske om en akutplads, er det rette tilbud for borgeren. På den baggrund varetager den vagthavende sygeplejerske endelig visitation.

Henvisning til akutplads kan ske døgnet rundt alle ugens dage gennem telefonisk kontakt til den vagthavende sygeplejerske på akutpladserne.

Akutstuer - Gnisten tlf: 9915 5401

Egen læge henviser til praktiserende fysioterapeut.

Hjælp til egen udgiften til fysioterapi kan ydes, hvis denne hjælp kan antages at ville være blevet givet til den døende under indlæggelsen på hospital eller være ordineret under indlæggelse.

Hvis borgeren er tilknyttet Klinik for Lindrende behandling har de deres egen fysioterapeut, som der henvises til.

Er der brug for en ergoterapeut kontaktes sagsbehandlende terapeuter via omsorgssystemet.

Klinik for Lindrende behandling har en socialrådgiver. Hun ved rigtig meget om socialbistand. Der skal en henvisning til. Ellers kontaktes sagsbehandler i kommunen.

Kontaktes efter borgerens ønske. Præsten er uddannet til at tale med mennesker i svære livssituationer. Så vær ikke tilbageholdende med at foreslå samtale.

(der ydes 85 % tilskud til 12 samtaler) henvises gennem egen læge. Klinik for Lindrende behandling har en psykolog ansat. Patientforeningerne har også psykologer, som vi kan henvise til.

Patientforeninger som f.eks. Lungeforeningen, Scleroseforeningen, Parkinsonforeningen, Kræftens bekæmpelse og fagforeningerne/ pensionskasse. (kritisk sygdom)

Læs mere på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside

Vågetjenesterne under Ældresagen og Vestsalling Røde Kors

Dækker hele Skive Kommune.

Omfatter afløsning og vågeopgaver samt øvrige frivilligopgaver. De frivillige ressourcepersoner yder medmenneskelig støtte gennem f.eks. at være tilstede i hjemmet, afløse pårørende, der passer kronisk syge og døende både på plejecentre og i hjemmet. Afløserne tilbyder at være tilstede 3-4 timer ad gangen. Der er mulighed for at lave individuelle aftaler ved behov i aften og nattetimerne.

Koordinatorerne kan træffes frem til kl. 18 på et af nedenstående numre:

tlf. 24 98 38 31 -dækker fortrinsvis Skive og opland

tlf. 70 25 23 24 -dækker fortrinsvis Fur/Selde området

tlf. 61 79 16 86 -dækker fortrinsvis Balling, Rødding, Lem, Lihme og opland. 

Det er sygeplejersken der vurderer behovet, og tager kontakten til koordinatoren.