Borgere der har Roslev Lægehus

Borgere med en eller flere kroniske sygdomme, hvor tilstanden er skrøbelig. Borgeren har svært ved selv at komme til Lægehuset.

Borgeren har kontakt med hjemmesygeplejen og praktiserende læge (Roslev lægehus).

Opsøgende hjemmebesøg tænkes gennemført 1 gang om året for den enkelte borger.

• Både praktiserende læge og hjemmesygeplejersken kan udvælge patient og tage initiativ til besøg:
• Den der tager initiativet – afklarer det med borgeren.
  Og sender MEDCOM til samarbejdspartner og aftaler tidspunkt.

• Besøget planlægges med indsatsen ”Koordinering” af koordinator.
• Sygeplejerske skal inden besøget orientere sig om borgerens aktuelle situation (værdier, særlig relateret til borgerens diagnoser, samt medicinske behandling).
  Hvis der ikke er sygeplejeindsatser i hjemmet skal hun indhente data / observationer fra Sosu gruppen
  Hvis der undtagelsesvist ikke er indsatser i hjemmet, møder sygeplejersken op og er observerende.
  Sygeplejersken kan tage kontakt til læge før besøget ved ønske om at give helt særlige informationer.
• Lægen vil inden besøget gennemgå journalen med de sidste undersøgelser og prøvesvar. Ved behov for en ny blodprøve vil lægen bestille den, således at analysesvaret foreligger, når besøget gennemføres.

• Udføre systematisk og generel opfølgning på borgerens helbredstilstande, forventede helbredstilstande.
• Vurdere indsatser - om der skal fortsættes, ændres, afsluttes eller udredes på ny.

• Foretage alm. helbredsvurdering.
• Opdatere kroniske diagnoser.
• Aftale behandlingsmål og behandlingsniveau.
• Aftale kontrolinterval, herunder blodprøvekontrol.
• Medicingennemgang og opdatering af FMK.

• Lægen sender MEDCOM indeholdende dokumentation for ovenstående.
• Sygeplejersken justerer ud fra dette tilstandspræciseringer (det faglige notat), indsatsmål og evt handlingsanvisninger kombineret med hendes egne observationer og vurderinger.
  Sygeplejersken kan tage kontakt til læge efter besøget.
  Ved behov for afklarende spørgsmål.
• Sygeplejersken følger kort op med det personale, der kommer i hjemmet.

• Sygeplejersken opretter en opgave og sender til koordinator med henblik på opfølgning. Hvordan er det gået med de tiltag der blev sat i værk.
• Der oprettes også en opgave m h p vurdering af behov for fornyet.
• Opsøgende besøg efter et år.

Gældende fra: Oktober 2019

Seneste revisionsdato: 

Næste revisionsdato: 

Udarbejdet af:

• Sygeplejekoordinator Annette Holm
• Udviklingssygeplejerske Else-Marie Hansen

Godkendt af: