Formål
- Rette medicin til rette tid på rette måde
- Vejledning til ind berettelse af UTH
Definition:
- På forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.
Procedure
- Ved fejl i ordination, præparat, dosering; medicin givet til den forkerte borger; glemt at give en borger medicin mm.
- Medicinhændelsen hos borgeren rapporteres via Nexus.
Se vejledning til Indberetning af Utilsigtede Hændelser (UTH'er) i Nexus
- Derefter udskrives indberetningen og sættes i mappen Med Utilsigtede hændelser under Medicinfejl.
- Ved alvorlige medicinfejl udarbejdes straks foranstaltninger til forebyggelse.
Dette er ledelsens opgave herunder også at overveje om hændelsen er så alvorlig at det skal indberettes til Sundhedsstyrelsen. - På gruppe-/ personalemøder evalueres de registrerede medicinfejl, hvert kvartal med sigte på forebyggelse - den daglige leder har ansvaret for at denne evaluering finder sted.
Dokumentation:
- I en Observation beskrives hændelsen ift. medicinfejlen – der noteres IKKE at der er indberettet UTH.
Udarbejdelse af instruks og revision
Gældende fra: Januar 2013
Seneste revisionsdato: Juni 2019
Næste revisionsdato: Senest Juni 2022
Udarbejdet af:
- Sygeplejerske Tina Dahl Nielsen ( Risikomanager inden for UTH )
Godkendt af: Instruksgruppen