Kronisk sygdom - ansvarsfordeling i forbindelse med kronisk sygdom

Synliggøre ansvarsopgaver som sundhedspersonalet har i forhold til borgere med kroniske sygdomme og derved tilgodeser borgerens behov for undersøgelse, behandling og sygepleje i forbindelse med dette.

Når en ny borger modtages i hjemmeplejen/på plejecenter udarbejder sygeplejersken en sygeplejefaglig udredning hvor oplysninger om borgerens kroniske sygdomme og evt. handicaps fremgår.

Oplysninger hentes fra samtale med borgeren, pårørende, korrespondancer med egen læge, hospitaler, psykiatrien samt fra FMK.

• Efter samtykke fra borgeren kontaktes egen læge.
• Det aftales hvordan opgavefordelingen mellem relevante læger / specialafdelinger og plejeboligenheden/ hjemmeplejen skal være vedrørende kontrol og observationer af kroniske sygdomme.

• Samtale med borgeren og evt. pårørende om situationen.
• Afklaring af hvem der kontakter den praktiserende læge/ specialafdeling. Der skal indhentes og dokumenteres samtykke fra borgeren, hvis plejepersonale forestår kontakten.
• Læge kontaktes med henblik på:
  • Orientering om borgerens almene tilstand
  • Orientering om borgerens ønsker
  • Stillingtagen til behandling.

Der oprettes tilstande og potentielle tilstande på de kroniske sygdomme der skal følges tæt.

I fagligt notat eller handlingsanvisning dokumenteres

• hvilke aftaler der er med den praktiserende læge om behandling og kontroller af den kroniske sygdom.
• Hvad skal medarbejderne være observant på
• Der oprettes reference værdier i målinger.
• Hvordan plejepersonalet skal reagere på afvigende værdier og hvornår tilkald af lægen er relevant.

Ændringer eller observationer dokumenteres i målinger/observationer som er relateret til relevant Tilstand.

Tilstande og handlingsanvisninger tilrettes løbende, så den aktuelle tilstand og de aktuelle beslutninger er dokumenteret.

Se instruks for fravalg af livsforlængende behandling

Sundhedsstyrelsen: Styrket indsats for den ældre medicinske patient (PDF-fil)

Målepunkter for tilsyn på plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser 2019-2021 (PDF-fil)

Gældende fra: Maj 2018

Seneste revisionsdato: Juli 2021

Næste revisionsdato: Juli 2024

Udarbejdet af:

• Udviklingssygeplejerske Else Marie Hansen
• Kvalitetskoordinator Dorte Pedersen

Godkendt af: Instruksgruppen