KOL Systematisk opfølgning og behandlingsplan

• Borgere med KOL der efter indlæggelse er visiteret til KOL behandlingsplan
• Borgere med KOL der har selvbehandlingsplan og hvor sygeplejersken vurderer at tæt opfølgning kan forebygge indlæggelser.
• Borgere med KOL hvor plejepersonalet eller praktiserende læge vurderer at tæt opfølgning kan forebygge indlæggelser.

• At øge borgerens egenomsorg og mestring af KOL
• At tilstræbe en hurtig indsats i forbindelse med eksacerbation– opblussen af KOL så tilstanden ikke udvikler sig ubehandlet og fører til indlæggelse
• At borgeren kan håndtere sin medicin korrekt

• KOL: Kronisk obstruktiv lungelidelse
• Behandlingsplan – udarbejdet af hospital eller praktiserende læge 

I samarbejde med hospital:

• KOL behandlingsplanen sendes som plejeforløbsplan før udskrivelsen. Behandlingsplanen bliver individuelt tilpasset den enkelte patient.
• I udskrivelsesrapporten er der noteret at borgeren har en KOL-behandlingsplan
• Hospitalet vil medsende en recept ved udskrivelse af patienten, som skal indløses, således at borgeren har medicinen i hjemmet og kan opstarte behandling ved opblussen i KOL.
• Patient som udskrives med behandlingsplan ses indenfor 24-48 timer af sygeplejerske

I samarbejde med egen læge:

Behandlingsplanen kan efterspørges via MEDCOM.

Den systematiske indsats:

Hver uge/eller eks. ved medicindispensering måles følgende værdier:

• Blodtryk
• Puls
• Saturation
• Respirationsfrekvens
• Vægt
• Tp (det kan borgeren opfordres til at gøre selv)

Der følges desuden op med følgende spørgsmål - i forhold til borgerens habituelle tilstand:

1. Hvornår har du sidst fået antibiotika?
   --> havde denne effekt?
2. Får du antibiotika i øjeblikket?
3. Har du den sidste uge haft mere åndenød end vanligt?
4. Har du den sidste uge haft øget slimproduktion?
5. Har din slim skiftet farve?
6. Plejer din slim at skifte farve?
7. Har du temperaturforhøjelse?

Spørgsmålene kopieres efter hvert besøg fra Handlingsanvisning til Observation, hvor de dokumenteres med JA/NEJ

Lommekort til vurdering af ekspectorat

Lommekort ift. den ugentlige KOL opfølgning (ligger på skive.dk/sd under ”skemaer”)

Opstart af behandlingsplan:

Har borger tegn på begyndende exacerbation opstartes behandlingsplanen som beskrevet i KOL behandlingsplanen

• Sygeplejersken opstarter planen efter aftale med egen læge.
• I vagttid kan sygeplejersken opstarte behandlingsplanen, og give egen læge besked via Med-Com.

Har borgeren med KOL diagnosen en KOL-behandlingsplan, og der opleves udfordringer i forhold til plejen, kan KOL- eller ilt-sygeplejersken kontaktes mhp. faglig sparring om behandling og pleje af KOL.

Hvis borgeren har hjemmeilt kontaktes:

Iltsygeplejerske, Klinik for Lungesygdomme, RH. Skive/Viborg tlf: 2067 1900

i forhold til øvrige borgere med KOL kontaktes:

KOL-sygeplejerske, Klinik for Lungesygdomme, RH. Skive/Viborg tlf: 4054 3612

Ilt og KOL sygeplejersken træffes som udgangspunkt alle hverdage i tidsrummet kl 8-14.

• Oprettes Helbredstilstand: Respirationsproblemer - Skriv at borger har en behandlingsplan.
  I det faglige notat beskrives årsagen til respirationsproblemer - om der er dyspnoe ved hvile, tale – og/eller funktion, om der er hoste/ekspektorat, behov for pep-fløjte/CPAP, behov for ilt, hvorvidt der er cyanose, og om patienten er ryger. Samt det informerede samtykke - ex. at der følges op jf. behandlingsplan hos borgeren x 1 ugentligt/hver 14. dag -
• Indsats:
  Indsats i forbindelse med respirationsbehandling
• Indsatsmål:
  Sikre at patienten kommer i rettidig behandling ved opblussen i KOL
• Handlingsanvisning:
  Her beskrives hvad man skal observere- tidlige tegn på om borgeren får det dårligere – eks sover i stuen. Samt at der 1 gang i ugen/hver 14. dag laves en systematisk opfølgning, hvor der måles SAT, BT, P, RF og TP (dette gør borgeren oftest selv), samt følges op med udredende spørgsmål omkring seneste antibiotikakur, hoste, slim, vejrtrækningsbesvær mm.
• Spørgsmålene kopieres efter hvert besøg fra Handlingsanvisning til Observation, hvor de dokumenteres med JA/NEJ og relateres til tilstanden.
• Beskriv forslag til handlinger som virker hos borgeren eksempelvis ift. åndenødshåndtering.
• Målinger: BT, P, Tp, SAT, vægt (registreres i målinger)
• Opgave oprettes til opfølgning

- OBS Anvend desuden medsendt KOL behandlingsplan fra hospitalet til beskrivelse af borgerens habituelle tilstand samt handleanvisninger ved eksempelvis åndenødshåndtering.

Ledelsen

• Er ansvarlig for at plejepersonalet er instrueret og oplært i opgaven. 

Medarbejderen

• Er ansvarlig for at udføre opgaven jf. instruksen.
• Udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
• Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt.

Gældende fra: Oktober 2019

Seneste revisionsdato: juli 2023

Næste revisionsdato: Juli 2026

Udarbejdet af:

• Sygeplejerske Asta Flodgaard

Godkendt af: Instruksgruppen