Formål
At borgeren med KOL får mulighed for at udtrykke tanker og ønsker i forhold til sygdomsforløbet og den sidste tid.
At sikre kontinuitet og tydelighed mellem de involverede sundhedsprofessionelle
At borgere med KOL igennem dialog med de sundhedsprofessionelle inddrages i vigtige beslutninger om behandlingsniveau i den palliative fase.
Definitioner af begreber
ALF - KOL:
Afklarende samtale for Lungesyge om Fælles behandlingsmål for KOL-patienter
KOL-samtaleværktøj:
Et IT-baseret samtale værktøj (I-pad) som udleveres til KOL patienten.
KOL værktøj kan tilgås via Klinik for Lungesygdommes hjemmeside
Værktøjet indeholder information om KOL og sygdomsforløb, NIV - og respiratorbehandling samt de overordnede palliative kommunale tilbud.
Før forløb
Sundhedspersonale der kommer i kontakt med målgruppen henviser patienten til Klinik for Lungesygdomme mhp ALF-KOL.
Henvisningen skal komme via praktiserende læge.
1. kontakt i forløbet = ILT- eller KOL sygeplejerske OBS - LINK
Patienten får besøg af Ilt- eller KOL sygeplejerske.
Her udleveres og introduceres til samtaleværktøjet (IPad) og der udleveres "inspirationsspørgsmål forud
For ALF -KOL
Fremgangsmåde i hjemmesygeplejen
Efter besøget hos patienten sendes korrespondancemeddelelse til Hjemmesygeplejen om samtalens indhold, hvis det skønnes relevant.
Hvis der modtages en meddelelse:
Koordinator planlægger et besøg ved borgeren og kontakter borgeren for at aftale tid 7-14 dage efter at samtaleværktøjet er udleveret.
2. kontakt = hjemmesygeplejerske - OBS LINK
Hjemmesygeplejersken besøger patienten 7-14 dage efter at samtaleværktøjet er udleveret.
Samtalens fokus er at patienten for kendskab til kommunens palliative tilbud.
Fremgangsmåde i hjemmesygeplejen
Der sendes resumé fra samtalen til Klinik for Lungesygdomme
3. Kontakt = speciallæge i Klinik for lungesygdomme
Patient og pårørende kommer til afklarende samtale, hvor speciallæge og KOL-/Ilt-sygeplejerske deltager.
Der sendes korrespondance med indhold og eventuelle beslutninger til hjemmeplejen samt til egen læge.
Opfølgning
Der følges op på aftalerne i patientens videre forløb i Klinik for Lungesygdomme.
Hjemmesygeplejersken følge op på meddelelsen fra Klinik for Lungesygdomme evt. opfølgning med egen læge.
Dokumentation:
Nexus / Fs 3
I Nexus oprettes relevant tilstand og beskriv borgerens aktuelle status i det faglige notat.
Det vil også det faglige notat dokumenteres evt. beslutninger.
Obs evt generelle oplysninger.
Opret en opgave til om en måned efter. Obs om der skal følges op ud fra korrespondancen fra klinik for lungesygdomme
Korrespondance
Noter i Korrespondance hvad borgeren giver udtryk for i relation til indholdet af samtalen
Referencer
Udarbejdelse af instruks og revision
Gældende fra: Februar 2019
Seneste revisionsdato:
Næste revisionsdato: Februar 2025
Udarbejdet af:
- Udviklingssygeplejerske Else-Marie Hansen
Godkendt af: Instruksgruppen