Akut livstruende tilstand eller forværring i borgerens sundhedstilstand

• Ved hurtig indsats at redde liv og forebygge komplikationer
• At forbygge indlæggelser og genindlæggelser

Er borger i en akut livstruende tilstand har du som personale pligt til at tilkalde alarmcentralen 112 og påbegynde livreddende førstehjælp.

• Genoplivning - handling

Anvend følgende screeningsredskaber hvis muligt i den aktuelle situation:

• ABCDE - følg nedenstående link:

• SE-FØL-LYT og ABCDE

• TOBS - Følg nedenstående link:

• TOBS

• TOBS-lommekort

En akut livstruende tilstand kan ex. være når borger:

• Ikke kan tale og trække vejret
• Er bevidstløs
• Udsat for alvorlig ulykke som ex. synligt hovedtraume, knoglebrud eller hudlæsioner

Ring hellere en gang for meget til 112 end en gang for lidt.

• Ved opkald til alarmcentralen kommunikeres der ud fra ISBAR.

• ISBAR

• Bliv hos borger indtil ambulance kommer

Orientering af pårørende om ændring i sundhedstilstanden, hvis muligt -efter samtykke med borgeren - der aftales mellem sygeplejerske og SSA hvem der er ansvarlig for at informere eventuelle pårørende.

Opmærksomhedspunkter:

• I den aktuelle situation vurderes det om det er forsvarligt at flytte på borgeren.
• SSH eller SSA kontakter sygeplejerske ift. tilsyn/sparring.
• Kontakt teamkoordinator ift. hvem der overtager de næste planlagte borgerbesøg. 

Ved manglende samtykke til øjeblikkelig behandlingsbehov

I flg. situationer kan der opstartes behandling af borgeren uden at der er indhentet samtykke fra borgeren eller pårørende

• Hvor borgeren ikke selv er i stand til at tage stilling til behandling på pga. midlertidig eller varig inhabilitet (uegnet til at varetage egne helbredsmæssige interesser).
• Hvor borgeren befinder sig i en situation hvor der er øjeblikkeligt behandlingsbehov.
• Hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for borgerens overlevelse.
• Hvor en borgers chancer for at overleve på længere sigt forbedres.
• Hvor der opnås en markant bedre resultat af behandlingen.

Det er den behandlingsansvarlige sundhedsperson, der afgør om betingelserne for øjeblikkeligt behandlingsbehov er opfyldt.

Hvis borgeren ikke ønsker livsforlængende behandling:

Se instruks via link genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg

Er borgeren IKKE i en akut livstruende situation, men blevet ramt af akut opstået sygdom eller ulykke handles der ud fra nedenstående retningslinje.

Der kan være store og små forværringer i en borgers habituelle tilstand.

Bliver borger akut syg, kommer ud for en ulykke eller et fald, kontaktes altid en sygeplejerske.

Handlinger

• SSH anvender Se-føl-lyt - er der konkrete ændringer eller du undre dig over noget: Gennemgå ABCDE 
• Kontakt sygeplejerske/SSA
• ISBAR anvendes ved kontakt til sygeplejerske /SSA
• TOBS score af sygeplejerske / SSA 
• Sygeplejerske vurderer ud fra målinger og hele situationen, om der skal iværksættes yderligere tiltag og om der er behov for lægekontakt.

Ved behov for lægekontakt:

• Borger skal som udgangspunkt give samtykke til kontakt til læge.
• Ved kontakt til læge/vagtlæge anvendes ISBAR 
• Hvis tilstanden forværres, kræver det en revurdering og evt. opkald til 112

Pårørende kontaktes, om ændringer i sundhedstilstanden - så vidt mulig med samtykke fra borger.

HVIS indlæggelse:

• Lægen bestiller Ambulance.
• Medsend medicin i medicinposen.

Ved manglende samtykke til øjeblikkelig behandlingsbehov

I flg. situationer kan der opstartes behandling af borgeren uden at der er indhentet samtykke fra borgeren eller pårørende

• Hvor borgeren ikke selv er i stand til at tage stilling til behandling på pga. midlertidig eller varig inhabilitet (uegnet til at varetage egne helbredsmæssige interesser).
• Hvor borgeren befinder sig i en situation hvor der er øjeblikkeligt behandlingsbehov.
• Hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for borgerens overlevelse.
• Hvor en borgers chancer for at overleve på længere sigt forbedres.
• Hvor der opnås en markant bedre resultat af behandlingen.

Det er den behandlingsansvarlige sundhedsperson, der afgør om betingelserne for øjeblikkeligt behandlingsbehov er opfyldt.

I et observationsnotat dokumenteres

• Ændringer der er observeret.
• Handlinger der er iværksat
• Borgers samtykke. 
• Kontakten og evt. indgåede aftaler med pårørende 

I målinger dokumenteres

• De enkelte værdier- og den samlede TOBS

Hvis indlæggelse:

• Sygeplejerske/SSA eftersender en opdateret manuel indlæggelsesrapport. Observationsnotat kopieres ind i rapporten.

Vejledning om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg (retsinformation.dk)

Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger (retsinformation.dk)

TOBS Den brugeroplevede kvalitet (PDF-fil på rm.dk)

Gældende fra: Marts 2014

Sidste revisions-dato: April 2023

Næste revisionsdato: April 2026

Udarbejdet af: 

• Sygeplejerske Tina Dahl
• Sygeplejerske Dorte Pedersen
• Sygeplejerske Asta Flodgaard

Godkendt af: Instruksgruppen