Akut livstruende tilstand eller forværring i borgerens sundhedstilstand

• Ved hurtig indsats at redde liv og forebygge komplikationer
• At forbygge indlæggelser og genindlæggelser

Er borger i en akut livstruende tilstand har du som personale pligt til at tilkalde alarmcentralen 112 og påbegynde livreddende førstehjælp.

Anvend følgende screeningsredskaber hvis muligt i den aktuelle situation:

• ABCD - se under SE-FØL-LYT
• TOBS

En akut livstruende tilstand kan ex. være når borger:

• Ikke kan tale og trække vejret
• Er bevidstløs - påbegynd genoplivning
• Udsat for alvorlig ulykke som ex. synligt hovedtraume, knoglebrud eller hudlæsioner

Ring hellere en gang for meget til 112 end en gang for lidt.

Ved opkald til alarmcentralen kommunikeres der ud fra ISBAR.

Bliv hos borger indtil ambulance kommer

Orientering af pårørende om ændring i sundhedstilstanden, hvis muligt efter samtykke med borgeren - der aftales mellem sygeplejerske og SSA hvem der er ansvarlig for at informere eventuelle pårørende.

Opmærksomhedspunkter:

• I den aktuelle situation vurderes det om det er forsvarligt at flytte på borgeren.
• SSH eller SSA kontakter sygeplejerske ift. tilsyn/sparring.
• Kontakt teamkoordinator ift. hvem der overtager de næste planlagte borgerbesøg. - 

Ved manglende samtykke til øjeblikkelig behandlingsbehov

I flg. situationer kan der opstartes behandling af borgeren uden at der er indhentet samtykke fra borgeren eller pårørende

• Hvor borgeren ikke selv er i stand til at tage stilling til behandling på pga. midlertidig eller varig inhabilitet (uegnet til at varetage egne helbredsmæssige interesser).
• Hvor borgeren befinder sig i en situation hvor der er øjeblikkeligt behandlingsbehov.
• Hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for borgerens overlevelse.
• Hvor en borgers chancer for at overleve på længere sigt forbedres.
• Hvor der opnås en markant bedre resultat af behandlingen.

Det er den behandlingsansvarlige sundhedsperson, der afgør om betingelserne for øjeblikkeligt behandlingsbehov er opfyldt.

Hvis borgeren ikke ønsker livsforlængende behandling:

Se instruks via link genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg

Er borgeren IKKE i en akut livstruende situation, men blevet ramt af akut opstået sygdom eller ulykke handles der ud fra nedenstående retningslinje.

Der kan være store og små forværringer i en borgers habituelle tilstand.

Bliver borger akut syg, kommer ud for en ulykke eller et fald, kontaktes altid en sygeplejerske.

Handlinger

• SSH anvender SE-FØL-LYT - er der konkrete ændringer eller du undre dig over noget gennegåes ABCDE før der tages kontakt til sygeplejerske mhp. behov for yderligere vurdering.
• ISBAR anvendes ved kontakt til sygeplejerske
• TOBS score af sygeplejerske / SSA Se tobs-kombikort (PDF-fil)
• Ud fra resultat af målinger og hele situationen måles evt. blodsukker og stix af urin.
• Sygeplejerske vurderer om ændringerne kræver lægekontakt eller tættere observation i form af ekstra tilsyn i hjemmet.

Ved behov for lægekontakt:

• Borger skal som udgangspunkt give samtykke til kontakt til læge.
• Ved kontakt til læge/vagtlæge anvendes Sikker kommunikation (ISBAR) 
• Se Isbar lommekort (PDF-fil)
• Pårørende kontaktes, eventuelt om ændringer i sundhedstilstanden med samtykke fra borger, så vidt  muligt.
• Hvis tilstanden forværres, kræver det en revurdering og evt. opkald til 112

HVIS indlæggelse:

• Lægen bestiller Ambulance.
• Hvis ledsager med – kontakt pårørende.
• Medsend medicin i medicinposen.

Ved manglende samtykke til øjeblikkelig behandlingsbehov

I flg. situationer kan der opstartes behandling af borgeren uden at der er indhentet samtykke fra borgeren eller pårørende

• Hvor borgeren ikke selv er i stand til at tage stilling til behandling på pga. midlertidig eller varig inhabilitet (uegnet til at varetage egne helbredsmæssige interesser).
• Hvor borgeren befinder sig i en situation hvor der er øjeblikkeligt behandlingsbehov.
• Hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for borgerens overlevelse.
• Hvor en borgers chancer for at overleve på længere sigt forbedres.
• Hvor der opnås en markant bedre resultat af behandlingen.

Det er den behandlingsansvarlige sundhedsperson, der afgør om betingelserne for øjeblikkeligt behandlingsbehov er opfyldt.

I et observationsnotat dokumenteres

• Ændringer der er observeret.
• Handlinger der er iværksat
• Borgers samtykke. 
• Kontakten og evt. indgåede aftaler med pårørende 

I målinger dokumenteres

• De enkelte værdier- og den samlede TOBS

Hvis indlæggelse:

• Sygeplejerske/SSA eftersender en opdateret manuel indlæggelsesrapport. Observationsnotat kopieres ind i rapporten.

Vejledning om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg (retsinformation.dk)

Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger (retsinformation.dk)

TOBS Den brugeroplevede kvalitet (PDF-fil på rm.dk)

Gældende fra: Marts 2014

Sidste revisions-dato: April 2023

Næste revisionsdato: April 2026

Udarbejdet af: 

• Sygeplejerske Tina Dahl
• Sygeplejerske Dorte Pedersen
• Sygeplejerske Asta Flodgaard

Godkendt af: Instruksgruppen