SSA dokumentation i journal

Dagligt hos kendt borger:

• Hvad står der i besøget – efterfølgende orientere sig i nedenstående.
• Indsatsmål.
• Handlingsanvisninger / Døgnrytmeplaner.
• Observationer

Jævnligt hos ukendt / kendt borger:

• Aktuelle Funktionsevnetilstande.
• Aktuelle Helbredstilstande.

Hvis ukendt borger kan følgende være relevant:

• Generelle oplysninger.
• Livsafslutning
• Smitte (hvis aktuelt).
• Risikovurdering (hvis aktuelt)

• Udfyldes af alle faggrupper (kontaktpersonens ansvar at alt er udfyldt) - dog % Helbredsoplysninger (sygeplejerskens ansvar)

• Udfyldes med borgerens egne ord
• Findes under ”Overblik” og  ”FSIII – Generelle oplysninger”

Vejledning til udfyldelse af generelle oplysninger

Funktionsevnetilstande udfyldes hvis de er aktuelle

(Er borgeren selvhjulpen vha. hjælpemiddel er scoringen 0 og tilstanden ikke aktuel)

• Beskrivelse af funktionsevnetilstande

Funktionsevnetilstande (pdf)

På plejecentre

Udfyldes og opdateres af:

• visitator
• social- og sundhedsassistent
• opdateres af SSH – godkendes af SSA

Hjemmeplejen

Udfyldes og opdateres af:

• visitator
• social- og sundhedsassistent
• teamkoordinator
• opdateres af SSH – godkendes af teamkoordinator

Nedenstående punkter i en funktionsevnetilstand udfyldes:

Nuværende niveau:  0-4

Fagligt notat:  

B – behov (Overordnet behov for hjælp)

Å – årsag til funktionsnedsættelse

S – hvilke symptomer

Forventet niveau:  0-4

Borgerens vurdering (borgerens egne ord): 

Udførelse

Betydning af udførelse

Borgerens forventning og mål

Udfyldes af:

• visitator
• sagsbehandlende terapeuter
• plejepersonalet

Udfyldes ved:

problemstillinger i hjemmet i forbindelse med anmodning om personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler.

Opret en opgave til sikring af struktureret opfølgning på Tilstandsbeskrivelsen (funktionsevnetilstande) og nuværende/forventede funktionsniveau.

• HJEMMEPLEJEN: Teamkoordinator og Visitator
  
  
• PLEJECENTRE: SSA

Skal noget ændres, afsluttes? Ellers oprettelse af ny opgave til sikring af næste strukturerede opfølgning?

Vejledning til opgaver - åbner som pdf.

HJEMMEPLEJEN:

Ved ændring i funktionsevnetilstand, som evt. resulterer i ændring af bevilling:

• Send opgave til teamkoordinator med henvisning til opdateret Tilstandsbeskrivelse – teamkoordinatorerne har dialogen med visitationen omkring hjælp til borgeren

Beskriver borgerens helbredsmæssige aktuelle og potentielle problemstillinger på nuværende tidspunkt.

Sygeplejersken er ansvarlig for at forholde sig til alle helbredstilstande og oprette aktuelle og potentielle tilstande.

SSA:

• Ved en delegeret sygeplejeopgave til SSA-gruppen –
  kan/skal SSA opdatere tilstandsbeskrivelsen ift. nuværende situation på relevant Tilstand og godkendes af sygeplejerske

• Hvis en delegeret sygeplejeindsats skal ændres/afsluttes –
  SSA opdaterer det faglige notat omkring aktuelle problemstilling i den aktuelle Tilstand og sender opgave til sygeplejersken omkring ændringerne

• Observeres ny sygeplejeproblemstilling kan SSA oprette og beskrive den aktuelle problemstilling i relevant tilstand og send opgave til sygeplejersken som følger op på dette og evt. bevilliger indsats

Nedenstående punkter i en Helbredstilstand udfyldes: 

Nuværende vurdering:

Prosatekst – (hvordan er nuværende tilstand)

 Fagligt notat:  

P – problem

Å – årsag til problemet

S – symptomer + overordnet behov for hjælp

Hvem er behandlingsansvarlig læge - aftaler om kontroltider ved egen læge, speciallæger eller       ambulatorium.                          

Dokumentation af patientens samtykke til den konkrete indsats, som borgeren skal have hjælp til.

Forventet vurdering:

Prosatekst – (den forventede tilstand) eller ordene Forbedring, forværring eller uændret.

• Oprettelse af Indsatsmål i forhold til den personlige og praktiske hjælp – der skal foreligge indsatsmål til alle visiterede indsatser
• Delegeres en sygeplejeindsats, opretter sygeplejerske indsatsmål – herefter er SSH/SSA ansvarlig for opdatering af målet

• Oprette/opdatere på personlig- og praktisk hjælp
• Oprette på Klippekortsordning –

Klippekort dokumentation - åbner som pdf

• Delegerer sygeplejersken sygeplejeindsats til jer --> opretter de handlingsanvisning på den delegerede opgave

SSA opdaterer handlingsanvisning efter aftale med sygeplejersken.

Hjemmeplejen:

• Opret løbende opgave på indsatsen til sikring af løbende opdatering på tilstandsbeskrivelsen (funktionsevnetilstande), indsatsmål og handlingsanvisning

Skal noget ændres, afsluttes? Ellers oprettelse af ny opgave til sikring af næste strukturerede opfølgninger?

Vejledning til opgaver (åbner som pdf)

Vitale værdier dokumenteres i målinger.

• Borgerrelaterede observationer

• Dokumenteres KUN:
  • Ved ændringer ift. det allerede beskrevet
  • Ved planlagt opgave der kræver dokumentation af nogle observationer
  • Har borger ex. været dårlig eller generelt anderledes end normalen, dokumenteres en observation hvis/når borger igen er som vanligt.

• Giver observationen anledning til ændring i handlingsanvisning --> opdateres dette i stedet for en observation.

• Giver observationen anledning til ændringer i tilstandsbeskrivelse opdateres dette i stedet for en observation --> send ”opgave” til teamkoordinator eller sygeplejerske omkring ændringer.

• Relateres til en eller flere relevante tilstande

• Udfyldes hvis borger har GPS
• Billede dokumentation efter samtykke fra borger eller pårørende

Findes under OVERBLIK – ”FSIII – bolig, APV, GPS og nødkalder”

• Magtanvendelse – udfyldes hvis relevant
• Findes under OVERBLIK – ”Magtanvendelse - Omsorg”

Oprettes hvis der bestilles APV hjælpemidler

Findes under OVERBLIK – ” FSIII – Bolig, APV, GPS og Nødkalder”

Vejviser til bestilling af APV hjælpemidler

Hjælpemidler - vejviser (skive.dk)

• Cave
• Smitte
• Vold
• Livsafslutning

Opretter SSA-skemaet --> send opgave til sygeplejerske som godkender dette.

• OBS borgers ønsker til den sidste tid ex. bisættelse/begravelse, tøj, udfyldelse af min sidste vilje m.m dokumenteres i skemaet "livsafslutning"

• Opdatere medicinliste med FMK
• Dispensering via ”dispenseringsfunktionen” i Nexus

Dispensering af medicin (pdf)

Gældende fra: September 2016

Seneste revisionsdato: Juli 2023

Næste revisionsdato: Juli 2026

Udarbejdet af: Dorte Pedersen (sygeplejerske i det sygeplejefaglige udviklingsteam)