FormålFormålet med opfølgende hjemmebesøg er Sikre et godt, sammenhængende udskrivningsforløb efter indlæggelse på hospital Forebygge genindlæggelser Hjemmebesøgene skal vurdere og sikre opfølgning på borgerens behov og sikre opfølgning på planlagte indsatser fra hospitalet  Hvad er opfølgende hjemmebesøg?Opfølgende hjemmebesøg er et tilbud til særligt sårbare borgere over 65 år om opfølgende besøg af egen læge og evt. hjemmesygeplejerske efter udskrivelse fra hospitalet.   Det er praktiserende læge, der afgør om besøget skal gennemføres.   Kriterierne for tilbuddet er: Alle borgere over 65 år som ved udskrivelsen fra hospitalet vurderes ud fra et sundhedsfagligt skøn at kunne have behov og gavn af et opfølgende hjemmebesøg, screenes inden udskrivelsen. Screeningsredskabet som anvendes på hospitalet Ud fra screeningsresultatet tilbydes borgeren hjemmebesøg hvis han/hun ønsker det Hospitalet udlevere patientpjece: Opfølgende hjemmebesøg   Opfølgende hjemmebesøg består af tre kontakter   ·       Første kontakt er et hjemmebesøg af praktiserende læge og evt. kommunal sygeplejerske.  Foregår om muligt senest en uge efter udskrivelsen ·       Anden kontakt foregår 3 uger efter udskrivelsen ·       Tredje kontakt foregår 8 uger efter udskrivelsen Anden og tredje kontakt kan foregå i borgerens eget hjem med eventuel deltagelse af kommunal sygeplejerske eller i lægens konsultation Ved de opfølgende besøg vurderes og sikres en opfølgning af borgerens behov for støtte i hverdagen efter udskrivelsen. Desuden foretages en opfølgning af indsatser beskrevet i epikrisen  ProcedureBorger udskrives fra hospital til opfølgende hjemmebesøg Hospitalet sender MedCom besked til kommunen + epikrise til egen læge med screeningsresultat og ønske om opfølgende hjemmebesøg.   Planlægning af hjemmebesøg: ·         Teamkoordinator i hjemmeplejen eller sygeplejerske på plejecenter modtager MedCom fra hospitalet ·         Der sendes MedCom til egen læge mhp at aftale tidspunkt for besøg hos borger og om der ønskes deltagelse af kommunal sygeplejerske ·         Ønsker lægen deltagelse af hjemmesygeplejen sender lægen korrespondance tilbage med tidspunkt for besøg ·         Teamkoordinator eller sygeplejerske på plejecenter giver borger besked om tidspunkt for besøg og planlægger besøget i sygeplejerskens køreliste   Den praktiserende læge har den endelige beslutnings kompetence i forhold til, om det opfølgende hjemmebesøg skal gennemføres   Første hjemmebesøg Tidligst muligt efter udskrivelsen og helst senest en uge efter udskrivelsen Besøg af praktiserende læge og evt. kommunal sygeplejerske: Besøget kan indeholde: ·        Opfølgning på indlæggelse iht. Plan i epikrise, ambulant kontrol samt gennemgang af medicin/medicinskab ·         Hvordan oplever borgeren sin situation ift. ressourcer og begrænsninger o   Hænger hverdagen sammen for borgeren ift. o   Evt. behov for hjælpemidler o   Genoptræning o   Hjemmehjælp o   Hjemmesygepleje   o   Kost m. evt. kostforanstaltninger Andet relevant i forhold til borgeren   Aftale 2. og 3 kontakt: Hvor skal kontakten foregå og hvem skal deltage. Relevante oplysninger fra besøget registreres i Nexus jf. vanlig dokumentationspraksis Anden og tredje kontakt: Indeholder opfølgning på første og anden kontakt ·         Kan foregå i borgerens eget hjem eller i lægens konsultation (aftales ved første besøg) ·         Kommunal sygeplejerske deltager kun, hvis besøget foregår i borgerens eget hjem Link til pdf: Flowdiagram over implementeringsforløb af opfølgende hjemmebesøg i Region MidtjyllandDokumentationRelevante oplysninger ift besøget registreres i Nexus jf. vanlig dokumentationspraksisAnsvarLedelsen ·         Er ansvarlig for at medarbejderen er instrueret og oplært i opgaven. Medarbejderen ·         Er ansvarlig for at udføre opgaven jf. instruksen. ·         Udvise omhu og samvittighedsfuldhed. ·         Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt. Referencer - mere information Sundhedsaftalen: Opfølgende hjemmebesøg Samarbejdsaftale: Opfølgende hjemmebesøg Sundhedsstyrelsen: Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus Udarbejdelse af instruks og revisionGældende fra: juli 2024 Seneste revision: Næste revision: juli 2027 Udarbejdet af: Sygeplejerske Asta Flodgaard