FormålFormålet er at fremme tidlig opsporing af tidlige sygdomstegn og/eller nedsat funktionsevne og forebyggelse af indlæggelser hos ældre og svækkede borgere. Indsatsen foregår ved: Systematisk opfølgning af observationer foretaget ud fra Se-Føl-Lyt samt TOBS Triage som metode til at foretage tydelige prioriteringer At etablere en fælles opfattelse og sprog om hverdagsobservationer DefinitionSE-FØL-LYT: Et redskab til at understøtte hverdagsobservationer og dermed hjælpe medarbejdere i at foretage systematiske observationer af den enkelte borger Link til Se føl lyt TOBS: Tidlig opsporing af begyndende sygdom Bygger på en objektiv og systematisk måling af vitale værdier: puls Bevidsthed Respiration Temperatur Systolisk blodtryk Link til TOBS TRIAGE: En metode, der bidrager til at prioritere og sætte ind med rettidige indsatser over for borgere, der er i risiko for forværring af enten eksisterende sygdom, udvikling af ny sygdom eller tab af funktionsevne.BaggrundGrøn - Grøn triagering er lig med ingen ændringer i borgerens tilstand. Borgere, der er triageret grønne, vurderes at være i deres sædvanlige (habituelle) almentilstand. Hos borgere med en eller flere kroniske sygdomme, kan almentilstanden godt være kompleks, men alligevel normal og derfor grøn. Borgerens habituelle tilstand er beskrevet i Nexus Gul - Gul triagering er lig med mindre ændringer i borgerens tilstand. Borgere, der er triageret gule, har vist tegn på svækkelse. En borger triageres oftest gul, når der er få og/eller mindre ændringer i borgerens tilstand. En observation om ændringer i tilstanden kan også komme fra borgeren selv eller fra de pårørende. Når der triageres gul, skal der på triageringsmødet være sparring om det observerede. Og udarbejdes og igangsættes sygeplejehandlinger efter individuel vurdering, men senest indenfor 48 timer efter triageringsmødet. Der skal ske en daglig opfølgning af borgerens tilstand Triageringen kan suppleres med TOBS måling. (Der scores oftest 1-2 ved gul triagering) Der observeres og dokumenteres løbende - også ved forbedringer Rød - Rød triagering er lig med væsentlige ændringer i borgerens tilstand. Borgere, der er triageret røde, er i risiko for forværring af sygdom og/eller tab af funktionsevne i markant grad. Når der triageres rød, skal der på tavlemødet være sparring om det observerede. Og udarbejdes og igangsættes sygeplejehandlinger efter individuel vurdering, men senest indenfor 24 timer efter triageringsmødet. Der skal ske en daglig opfølgning i hver vagt, afhængig af borgerens tilstand. Triageringen bør suppleres med TOBS måling. (Der scores oftest 3-4 ved gul triagering) Der observeres tæt og dokumenteres ved hvert besøg. Triageniveauer Hjemmeplejen (pdf) Når en borger er triageret gul eller rød, skal der ske en løbende opfølgning og vurdering: Virker de iværksatte handlinger som ønsket? Skal der iværksættes nye observationer eller handlinger? Kan der triageres tilbage til gul eller grøn på baggrund af, borgerens tilbagevenden til habituel tilstand? Vurderes det, at borgerens almentilstand er ændret permanent? Hvis det sidste er tilfældet, dokumenteres den nye habituelle tilstand i Nexus og borgeren triageres grøn. Triagering fra rød tilbage mod gul og grøn, eller fra gul til grøn varetages altid af sygeplejerske.  Alle medarbejdere, der kommer hos en borger, er ansvarlig for: At triagere borgeren rød eller gul - HVIS borgerens almentilstand er ændret jf. ovenstående. At have særlig opmærksomhed på røde og gule borgere og følge op på observationer og handlinger. At dokumentere løbende hos røde og gule borgere jf. ovenstående Taskekort triage-niveauer (pdf)ArbejdsgangPlejepersonalet observerer løbende ændringer og forandringer ud fra Se-føl lyt og evt. TOBS - og dokumenterer i Nexus. VIGTIGT: Hvis en borger fremstår akut dårlig, er det ikke tilstrækkelig alene a triagere borgeren rød/gul. Afhængig af symptomer og alvorlighedsgrad ska der straks tages kontakt til sygeplejerske, akutteam eller læge. Link til: Pludselig opstået sygdom eller forværring af kendt kronisk sygdom Ved livstruende tilstand skal der straks ringes 1-1-2 Akut livstruende tilstand hos borger   Triageringsmøde afholdes dagligt. I weekender og helligdage følges retningslinjen for minitriagering. Følg arbejdsgangsbeskrivelsen for hele processen: Link til: Arbejdsgang for elektronisk triagering (hjemmeplejen) Vejledning til mødelederassistent Tjekliste triagering - hjemmeplejenDokumentation:Borgerens aktuelle tilstande skal være beskrevet i Nexus og fremgår som dokumentation af borgerens habituelle tilstand. Når en borger triageres gul eller rød Dokumentér i triageringsskemaet i Nexus, inklusiv årsag til ændringen - som overskrift Uddyb årsagen til at borgeren triageres rød eller gul i et observationsnotat Eventuelle målinger dokumenteres i et måleskema Ved drøftelse eller ændring af triageringsfarve Hver gang en borger drøftes på triageringsmødet eller farven ændres i triageringsskemaet, skal datoen i triageringsskemaet opdateres.  Når borgeren genvinder sin habituelle tilstand På triageringsmødet triageres borgeren grøn i triageringsskemaet og i årsag angives: "Habituel" Dokumentér i observationer, at borgeren igen har opnået habituel tilstand Ved permanent ændring i borgerens tilstand På triageringsmødet triageres borgeren Grøn i triageringsskemaet - og i årsag angives: "Habituel" Dokumentér borgerens permanente ændring i aktuelle tilstande i Nexus. Herudover følges gældende dokumentationspraksisProcedure for triageringsmødet ved fravær af sygeplejerskeGrundregel: Der skal som udgangspunkt altid være mindst én sygeplejerske til stede i hvert team til at varetage mødelederrollen i triageringsmødet Ved fravær af sygeplejerske kan én af  følgende løsninger anvendes: Hvis kun én sygeplejerske er til stede i enheden til at dække triageringsmødet for to teams, kan triageringsmøderne enten afholdes på forskudte tidspunkter, så sygeplejersken kan deltage i begge, - eller møderne kan slåes sammen og gennemføres samlet for enheden. Enhedens leder overtager triageringsansvaret. Teamkoordinator for sygeplejen som fysisk er til stede på matriklen, gennemfører triageringsmødet. Teamkoordinator for sygeplejen, som ikke er til stede på matriklen, leder triageringsmødet via TEAMS. Mødelederassistenten ringer op på TEAMS og deler skærm Vejledning til opkald og deling via Teams (pdf)   AnsvarLedelsen Er ansvarlig for at medarbejderen er instrueret og oplært i opgaven. Medarbejderen Er ansvarlig for at udføre opgaven jf. instruksen. Udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt. Referencer - mere information Sundhedsstyrelsen: Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker I sikre hænder TOBS aftalerUdarbejdelse af instruks og revisionGældende fra: Juli 2023 Sidste revisions-dato: Juli 2025 Næste revisionsdato: Juli 2028 Udarbejdet af: Sygeplejerske Asta Flodgaard