FormålFormålet er at fremme tidlig opsporing af tidlige sygdomstegn og/eller nedsat funktionsevne og forebyggelse af indlæggelser hos ældre og svækkede borgere. Indsatsen foregår ved: Systematisk opfølgning af observationer foretaget ud fra Se-Føl-Lyt samt TOBS Triage som metode til at foretage tydelige prioriteringer At etablere en fælles opfattelse og sprog om hverdagsobservationer DefinitionSE-FØL-LYT: Et redskab til at understøtte hverdagsobservationer og dermed hjælpe medarbejdere i at foretage systematiske observationer af den enkelte borger Link til Se føl lyt TOBS: Tidlig opsporing af begyndende sygdom Bygger på en objektiv og systematisk måling af vitale værdier: puls Bevidsthed Respiration Temperatur Systolisk blodtryk Link til TOBS TRIAGE: En metode, der bidrager til at prioritere og sætte ind med rettidige indsatser over for borgere, der er i risiko for forværring af enten eksisterende sygdom, udvikling af ny sygdom eller tab af funktionsevne.BaggrundGrøn - Grøn triagering er lig med ingen ændringer i borgerens tilstand. Borgere, der er triageret grønne, vurderes at være i deres sædvanlige (habituelle) almentilstand. Hos borgere med en eller flere kroniske sygdomme, kan almentilstanden godt være kompleks, men alligevel normal og derfor grøn. Borgerens habituelle tilstand er beskrevet i Nexus Gul - Gul triagering er lig med mindre ændringer i borgerens tilstand. Borgere, der er triageret gule, har vist tegn på svækkelse. En borger triageres oftest gul, når der er få og/eller mindre ændringer i borgerens tilstand. En observation om ændringer i tilstanden kan også komme fra borgeren selv eller fra de pårørende. Når der triageres gul, skal der på triageringsmødet være sparring om det observerede. Og udarbejdes og igangsættes sygeplejehandlinger efter individuel vurdering, men senest indenfor 48 timer efter triageringsmødet. Der skal ske en daglig opfølgning af borgerens tilstand Triageringen kan suppleres med TOBS måling. (Der scores oftest 1-2 ved gul triagering) Der observeres og dokumenteres løbende - også ved forbedringer Rød - Rød triagering er lig med væsentlige ændringer i borgerens tilstand. Borgere, der er triageret røde, er i risiko for forværring af sygdom og/eller tab af funktionsevne i markant grad. Når der triageres rød, skal der på tavlemødet være sparring om det observerede. Og udarbejdes og igangsættes sygeplejehandlinger efter individuel vurdering, men senest indenfor 24 timer efter triageringsmødet. Der skal ske en daglig opfølgning i hver vagt, afhængig af borgerens tilstand. Triageringen bør suppleres med TOBS måling. (Der scores oftest 3-4 ved gul triagering) Der observeres tæt og dokumenteres ved hvert besøg. LINK TIL PDF: TRIAGE NIVEAUER Når en borger er triageret gul eller rød, skal der ske en løbende opfølgning og vurdering: Virker de iværksatte handlinger som ønsket? Skal der iværksættes nye observationer eller handlinger? Kan der triageres tilbage til gul eller grøn på baggrund af, borgerens tilbagevenden til habituel tilstand? Vurderes det, at borgerens almentilstand er ændret permanent? Hvis det sidste er tilfældet, dokumenteres den nye habituelle tilstand i Nexus og borgeren triageres grøn. Triagering fra rød tilbage mod gul og grøn, eller fra gul til grøn varetages altid af sygeplejerske.  Alle medarbejdere, der kommer hos en borger, er ansvarlig for: At triagere borgeren rød eller gul - HVIS borgerens almentilstand er ændret jf. ovenstående. At have særlig opmærksomhed på røde og gule borgere og følge op på observationer og handlinger. At dokumentere løbende hos røde og gule borgere jf. ovenstående ArbejdsgangPlejepersonalet observerer løbende ændringer og forandringer ud fra Se-føl lyt og evt. TOBS - og dokumenterer i Nexus Dagligt ved hver vagts begyndelse: Plejepersonalet orienterer sig i triageringsoverblikket i Nexus Her får den enkelte overblik over hvilke borgere, der er gule og røde. Der følges op på allerede iværksatte observationer og handlinger. På triageringsmødet vurderes og drøftes observationerne og triageringen. Arbejdsgang: Link til: Arbejdsgang for elektronisk triagering (hjemmeplejen) Vejledning til mødelederassistent Tjekliste triagering - hjemmeplejenDokumentation:Borgerens aktuelle tilstande skal være beskrevet i Nexus og fremgår som dokumentation af borgerens habituelle tilstand. Ved drøftelse elle ændring af triageringsfarve Hver gang en borger drøftes på triageringsmødet eller farven ændres i triageringsskemaet, skal datoen i triageringsskemaet opdateres. Når en borger triageres gul eller rød Dokumentér i triageringsskemaet i Nexus, inklusiv årsag til ændringen - som overskrift Uddyb årsagen til at borgeren triageres rød eller gul i et observationsnotat Eventuelle målinger dokumenteres i et måleskema  Når borgeren genvinder sin habituelle tilstand På triageringsmødet triageres borgeren grøn i triageringsskemaet og i årsag angives: "Habituel tilstand" Dokumentér i observationer, at borgeren igen har opnået habituel tilstand Ved permanent ændring i borgerens tilstand På triageringsmødet triageres borgeren Grøn i triageringsskemaet - og i årsag angives: "Habituel tilstand" Dokumentér borgerens permanente ændring i aktuelle tilstande i Nexus. Herudover følges gældende dokumentationspraksisAnsvarLedelsen Er ansvarlig for at medarbejderen er instrueret og oplært i opgaven. Medarbejderen Er ansvarlig for at udføre opgaven jf. instruksen. Udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Ansvarlig for at frasige sig opgaven, hvis pågældende ikke ser sig i stand til at udføre den forsvarligt. Referencer - mere information Sundhedsstyrelsen: Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker I sikre hænder TOBS aftalerUdarbejdelse af instruks og revisionGældende fra: Juli 2023 Sidste revisions-dato: Næste revisionsdato: Juli 2026 Udarbejdet af: Sygeplejerske Asta Flodgaard Godkendt af: